胰岛素经典研究解读

温故知新:糖尿病合并肥胖患者基础胰岛素治疗再考量

编者按:

中国 2 型糖尿病(T2DM)患者近 60% 存在超重或肥胖,这些患者血糖控制差,并发症风险高。国内外权威指南一致推荐口服药控制不佳的 2 型糖尿病患者应及时起始基础胰岛素进行治疗。但伴随肥胖程度的增加,不同基础胰岛素降糖疗效存在差异。另一方面,长期使用胰岛素治疗可能引起体重增加。由此可见,如何选择可兼顾降糖及体重的基础胰岛素进行治疗尤其重要。

一、糖尿病合并肥胖:患病率高,控糖更难

据研究显示,中国 2 型糖尿病患者近 60% 存在超重/肥胖,整体比例相对较高。同时,与体重指数(BMI)正常者相比,超重/肥胖 T2DM 患者的 HbA1c 达标率更低(图 1)[1]。根据 UKPDS 等研究结果,血糖控制不佳可导致微血管并发症风险增加,预后更差。

图 1. 超重/肥胖 T2DM 患者的 HbA1c 达标率更低

对此,国内外权威指南/共识一致建议,胰岛素仍是迄今为止效果最强的降糖药物,针对 T2DM 合并肥胖患者在选择胰岛素治疗时,应考虑体重对降糖疗效的影响,优先选择降糖效果肯定,且同时体重增加不显著的药物(图 2)[2-4]
 

图 2. 国内外权威指南/共识意见


二、控糖疗效:伴随肥胖程度增加,不同基础胰岛素降糖疗效存在差异

PORCELLATI 研究是一项交叉试验,纳入 18 例接受 OAD 或胰岛素治疗的 T2DM 患者,分别皮下注射 0.4 IU/kg 的 NPH、甘精胰岛素、地特胰岛素后进行 32 h 正葡萄糖钳夹试验。通过正葡萄糖钳夹试验的 GIR(葡萄糖输注率)和 EGP(内源性葡萄糖产量),评估肥胖对不同基础胰岛素药效影响。结果显示:随着肥胖程度增加,地特胰岛素的药效明显减弱,且弱于甘精胰岛素和 NPH ,并具有统计学意义(图 3)[5]

图 3. 地特胰岛素 GIR AUC 与 BMI 呈显著负相关



有意思的是,临床 RCT 研究也证实了在糖尿病合并肥胖患者中,两者疗效存在差别。EFFICACY 研究是一项为期 26 周的多中心、随机、治疗达标的临床试验。针对 OAD 治疗血糖控制不佳的 T2DM 肥胖患者 (HbA1c 7%~9%,BMI>28 kg/m2),采用二甲双胍联合一天一次甘精胰岛素或地特胰岛素,比较两者疗效和安全性。结果显示,甘精胰岛素组 HbA1c 降幅更大,达标患者更多,每日胰岛素治疗剂量更少(图 4)。

 

图 4. EFFICACY 研究


三、兼顾体重:平衡考虑胰岛素对体重影响的问题

理想的基础胰岛素在保证长期良好血糖控制的同时,应尽可能减少对体重的影响。ORIGIN 研究显示,甘精胰岛素治疗 6.2 年随访期间,FPG 控制严格在 5.3(mmol/L)以下,而体重增加仅为 1.6 kg(图 4)[6]。另有一项荟萃分析纳入了 24 个对照研究,涉及 5397 例未接受胰岛素治疗的 T2DM 患者,比较甘精胰岛素与地特胰岛素治疗每降低 1% HbA1c 所引起的体重变化。结果显示,按同样降低 1% 的 HbA1c 统计计算,甘精胰岛素较地特胰岛素所需剂量更少,体重增加无显著差异(图 5)[7]

图 5. ORIGIN 研究
 

图 6. 荟萃分析


四、结 语

针对 2 型糖尿病合并肥胖患者,不同基础胰岛素降糖疗效存在差异。甘精胰岛素治疗兼顾血糖和体重,是理想的基础胰岛素选择。

 

参考文献

1. Zhou X, et al. PLoS One 2016,11(1):e0144179

2. CSE. 中国 2 型糖尿病合并肥胖综合管理专家共识 2016

3. ADA. Diabetes Care 2017,40(Suppl 1):S1-S135

4. 纪立农, 等. 成人 2 型糖尿病基础胰岛素临床应用中国专家指导建议. 中国糖尿病杂志. 2017; 25(1):2-9.

5. Porcellati F, et al. Diabetes Care 2011,34(12):2521-2523

6. ORIGIN Trial Investigators, et al. N Engl J Med 2012,367(4):319-328

7. Dailey G, et al. Diabetes Technol Ther 2010,12(12):1019-1027

 

(来源:《国际糖尿病》编辑部)

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发表于 2018-07-13
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写的很好
发表于 2018-06-20
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学习了
发表于 2018-06-05
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发表于 2018-05-24
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发表于 2018-04-16
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发表于 2018-04-10
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