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【2017AACE】挑战肥胖——节食与手术各要注意哪些?

 

会议快讯:肥胖与2型糖尿病(T2DM)及其心血管并发症的发生息息相关。2017年5月3日,第 26 届 AACE 年会上,来自美国的Ken Fujioka教授就饮食控制和减重手术后并发症处理作了精彩演讲1。世上有最好的饮食控制模式吗?为了减重可以不吃早饭吗?减重手术的术后随访应该重点关注哪些方面?带着这些疑问,请随我们一探究竟。

 

第26届AACE年会专题

What’s new in Diets and Bariatric surgical dilemmas

Ken Fujioka, MD

 

饮食控制模式的最新进展

 

 

「最佳饮食控制模式」之争的研究进展 

 

众多指南都将限制总热量摄入或特定食物类型的饮食模式作为控制饮食的方法。先前有研究2对“最佳饮食控制模式”进行探索,比较了不同比例的脂肪、蛋白质和碳水化合物摄入的减重效果,发现四种饮食模式均能达到减重效果且效果可维持2年。Fujioka教授表示,所有低热量饮食模式均可降低体重,关键在于坚持。因此临床医生应根据患者意愿制定双方都认可的饮食模式。

 

四种饮食模式减肥效果比较

 

 

深入剖析——个体化饮食控制模式 

 

2017年热门的个体化饮食控制模式有:高蛋白低碳水化合物饮食、低脂肪高碳水化合物饮食、基因检测确定最佳饮食、隔日禁食(ADF)、采用无淀粉有机生食加餐后高位灌肠等。

 

1. 成纤维细胞生长因子21(FGF21)

 

FGF21是一类有重要糖脂代谢调节功能的蛋白质,具有抗糖尿病、降脂和减重作用3,之前研究4报道,随碳水化合物摄入量增加,循环中FGF21水平也增加。此外,FGF21血清浓度升高与体重指数(BMI)、腰围、脂肪量和内脏脂肪面积增加明确相关,提示肥胖可能是FGF21抵抗的表现5,FGF21 C等位基因变异型rs838147与更低的碳水化合物摄入有关6

 

2. 不吃早餐

 

纳入24例肥胖成人的RCT7显示,不吃早餐未显著增加当天午餐或晚餐的食欲及热量摄入,而不吃早餐的参与者当日少摄入469千卡的热量。

 

3. 隔日禁食(ADF)

 

在一项随机试验8中,肥胖患者分为接受适当热量摄入限制(CR)组与ADF组(采用相对健康的饮食模式,隔天或每周几天摄入热量需0%~25%),8周后两组患者体重均下降约8公斤/周;ADF组平均每天热量摄入下降约376卡路里,24周内两组体重均未反弹。两组第8周和第32周时的瘦素和胃饥饿素水平无显著组间差异。

 

 

胃旁路术(GB)后营养补充及并发症处理

 

 

前文我们已经讲述了饮食控制在减重中的重要性,然而,当饮食控制难以达到效果时, “减重手术”或许是合适的选择。目前常用的减重术式有三种:腹腔镜下的可调节胃束带术、胃切除术以及GB。针对 GB后的营养补充及并发症处理,Ken Fujioka教授采用病例的形式,对国外的先进经验进行了分享。

 

 

GB患者的营养补充 

 

病例1: GB患者异食癖带来的思考——铁元素缺乏

 

问:42岁女性,既往有糖尿病病史,给予两种口服降糖药(具体不详)治疗,2年前接受了GB手术,现停药且糖尿病控制良好,应服用哪些营养补充剂?

 

答:由于该手术旷置了绝大部分胃腔,易造成铁及维生素B12吸收不良,而食物不经过十二指肠,则会影响钙的吸收10。因此患者需终生服用营养补充剂,包含维生素和铁,钙1500-2000 毫克/天,与维生素D同服,柠檬酸钙比碳酸钙吸收更好,维生素B12舌下、经鼻或口服。

 

问:该患者GB术后有嗜冰癖,甚至买了一个制冰机,每天吃冰,应如何诊治?

 

答:接受GB的女性在经期缺铁是常见现象,临床表现为异食癖,应在营养评估后,补充铁剂。

 

 

GB患者常见并发症处理 

 

病例2:GB术后骨质疏松的处理

 

问: 52岁肥胖女性,7年前接受GB,减重90镑,随后体重反弹约25磅,进入更年期四年。目前骨密度检测显示有中度骨质疏松症,生化检查显示钙和白蛋白均正常,甲状旁腺素=120 pg/mL(正常参考值<70 pg/mL),25羟基-维生素D=15 ng/mL(正常参考值>30 ng/mL),请问如何诊治?

 

答:这是维生素D和钙吸收障碍引起的甲状旁腺功能亢进。应接受钙剂和维生素D替代治疗,起始可给予钙化醇,至甲状旁腺素降至正常范围,根据情况需要添加骨化三醇;另外注意静脉注射补充磷酸盐。

 

病例3:GB术后意识模糊——倾倒综合征

 

问:女,28岁,育有两子,既往史无明显异常,GB术前三年病理性肥胖,术后体重从285磅下降至190磅,实验室检查及神经检查均无明显异常,但之后出现不适症状,包括明显的恶心、出汗、头晕目眩,意识模糊,进食后上述症状有所缓解。请问该患者的治疗方案?

 

答:诊断为“迟发倾倒综合征”,产生原因怀疑是过度刺激的小肠大量释放胰高血糖素样肽-1(GLP-1),导致胰岛β细胞增生(尚有争议)。目前治疗方法有:切除部分胰腺(?)、拆除GB、饮食和药物治疗(阿卡波糖)、GB转换为胃束带术(?),推荐送入专科中心治疗。倾倒综合征与高胰岛素血症低血糖的症状相同,但前者通常进食15分钟后发生,而后者通常进食1到2小时后发生

 

减重手术后推荐的随访项目 

 

Ken Fujioka教授推荐了一些减重手术患者术后常规随访项目:实验室检查(包括电解质、肝功能、铁、镁、铬和尿素氮)、血常规、维生素B12水平、25羟基-维生素D、甲状旁腺激素、以及骨密度检查(频率取决患者需求)。随访时间一般为术后第1个月、3个月、6个月、12个月、18个月、24个月,此后每年进行一次。 

 

【参考文献】

 

1. 2017 AACE: W22b- Ken Fujioka. AACE Austin Texas: What’s new in Diets and Bariatric surgical dilemmas 2017.

2. Sacks FM, Bray GA, Carey, et al. N Engl J Med. 2009 360(9): 859–873.

3. Gimeno RE, Moller DE. Trends Endocrinol Metab. 2014 25(6):303-311.

4. Sánchez J, Palou A, Picó C. Endocrinology. 2009 150(12):5341-5350.

5. Zhang X, Yeung DC, Karpisek M, et al. Diabetes. 2008 57(5):1246-1253.

6. Tanaka T, Ngwa JS, van Rooij FJ, et al. Am J Clin Nutr. 2013 97(6):1395-1402.

7. Chowdhury EA, Richardson JD, Tsintzas K, et al. Int J Obes (Lond). 2016 40(2):305-311.

8. Catenacci VA, Pan Z, Ostendorf D, et al. Obesity (Silver Spring). 2016 24(9):1874-1883.

9. 康维明, 马志强, 于健春. 肥胖症减重手术术式及其相关问题.中国医学科学院学报.2010 32(1):16-19.

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