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【专家点津】基础胰岛素+口服降糖药——长病程2型糖尿病患者胰岛素强化治疗后的可选之路

 

编者按:在新诊断或非新诊断 2 型糖尿病患者中,胰岛素强化治疗均可在短时间内纠正代谢紊乱、有效控制血糖,并有助于恢复胰岛功能、改善胰岛素抵抗。但胰岛素强化治疗操作复杂,不利于患者长期依从。随着长效胰岛素类似物的广泛应用,基础胰岛素联合口服降糖药(OADs)对血糖控制的有效性得到了认可。「菲糖新动」特邀北京大学第三医院内分泌科主任洪天配教授,从真实病例出发,结合其他临床研究证据,针对长病程 2 型糖尿病患者短期胰岛素强化治疗后转为基础胰岛素联合 OADs 的合理性和可行性进行点评。

 

《药品评价》杂志 4 月刊登了一项来自北京大学第三医院内分泌科的案例报道,对短期胰岛素强化治疗后转为基础胰岛素联合 OADs 治疗的合理性和可行性进行了探讨。

 

l  患者情况——长病程,多并发症,血糖控制差

 

患者,男,47 岁,主因「口干、消瘦、发现血糖升高、控制不佳 17 年」于 2016 年 12 月为调整血糖收入北京大学第三医院内分泌科。发病来,无反复低血糖发作,无心悸、胸闷、胸痛、间歇性跛行。近 2 年精神、食欲、睡眠、大小便如常。体重无进一步变化。经查体及辅助检查(包括血糖控制、常规指标和并发症评估),患者体温 36.4℃,脉搏 72 次/分,呼吸 12 次/分,血压 118/79 mmHg,身高 170 cm,体重 54.9 kg,体质指数(BMI)19.0 kg/m2,腰围 75 cm。甲状腺触诊未及肿大。心脏、肺、腹部查体无明显异常。左下肢可见长 20 cm 手术伤口,干燥、无红肿压痛。双下肢散在色素沉着,双侧皮温对称,无水肿。双侧针刺觉、振动觉、关节位置觉减退,温度觉无减退。双侧足背动脉搏动对称可触及。诊断为 2 型糖尿病、糖尿病视网膜病变(增殖期)、右眼玻璃体切除术后、糖尿病肾病Ⅳ期、外周动脉硬化症、糖尿病周围神经病、左下肢骨折术后。

 

l  血糖控制目标及降糖治疗方案——短期强化

 

血糖控制目标:患者为中年男性,一般情况尚好,面临择期骨科二次手术,应严格控制血糖。但糖尿病病程已 17 年,既往血糖控制差,并发症多且已发生微血管病变,控制目标可放宽。综合考虑,设定患者近期目标为空腹血糖 5~7 mmol/L,餐后血糖<10 mmol/L,长期目标 HbA1c<7.5%。

 

降糖治疗方案:由于患者长期血糖控制差,糖代谢异常严重,有胰岛素强化治疗指征,所以入院后降糖方案为:二甲双胍 500 mg 3 次/1 天,餐时门冬胰岛素+睡前甘精胰岛素皮下注射,并根据血糖水平调整胰岛素剂量。患者血糖逐渐达到上述目标,达标时门冬胰岛素剂量为 10IU(早)-12IU(中)-10IU(晚),甘精胰岛素剂量为 18IU,睡前注射。同时,患者接受了糖尿病教育,以及并发症和其他危险因素的综合管理。

 

l  方案转换:转为基础胰岛素+OADs 后,血糖稳定达标

 

转换依据:1. 患者曾有自行停用多次胰岛素注射的经历,其依从性差且希望减少胰岛素注射次数,而简化降糖方案也将有利于其保持正常生活节奏;2. 患者糖尿病病程已接近 20 年,入院时胰岛功能不佳,血糖控制达标时全天胰岛素用量 50IU(0.9IU/kg),是否有条件过渡为简化方案仍需合理评估;3. 进行 100 g 馒头餐的 C 肽释放实验,结果提示患者尚存在一定的胰岛功能。
 

患者 C 肽释放实验血糖及 C 肽水平

转换方案:治疗方案调整为保留二甲双胍和甘精胰岛素,剂量不变,尝试停用餐时胰岛素并替换为格列美脲 3 mg 1 次/1 天。

 

转换后的血糖控制情况:转换方案后监测空腹血糖为 5.3~5.5 mmol/L,餐后血糖为 6.9~10.2 mmol/L。出院 2 个月后随访,患者规律监测血糖,稳定达标,无低血糖发生,已顺利完成骨科二次手术。

 

【专家见解】

 

本例患者为中年男性,病程长,既往血糖控制差,就诊时空腹血糖>10 mmol/L,HbA1c>9%,且近期外伤手术伤口愈合中,住院期间启动的基础胰岛素+餐时胰岛素强化治疗,较短时间内纠正了患者的糖代谢紊乱。但患者因糖尿病视网膜病变已存在视力下降的情况,且外伤后行动不便,本人也强烈要求减少胰岛素注射次数,若出院后维持每日 4 次注射的方案,给患者带来较大挑战。馒头餐评估结果提示患者尚存一定的胰岛β细胞功能,因此简化治疗方案以便患者长期依从。转换方案中,二甲双胍是 2 型糖尿病治疗的一线用药,甘精胰岛素可外源性补充基础胰岛素,二者共同控制基线血糖。格列美脲是强效的磺脲类胰岛素促泌剂,降糖效果确切的同时不加速胰岛β细胞的功能衰退,且半衰期较长可每日 1 次服药,控制餐后血糖的同时,增加了应用便捷性。本例患者从 4 次胰岛素注射转换为基础胰岛素+OADs 的简化方案后, 2 个月随访期间,用药规律、血糖控制达标且保持良好,提示方案转换成功。

 

胰岛素强化治疗是强有效的血糖控制途径,但对患者长期坚持存在实际的挑战。既往小型临床研究及源于临床工作中的病例提示,对于部分长病程的 2 型糖尿病,予胰岛素强化治疗纠正糖代谢紊乱、解除高糖毒性后,仍可转换为基础胰岛素+OADs 的方案,这有助于提高患者的认可和依从,从而达到血糖的长期控制,实现远期获益。

 

(刘烨, 王艳荣. 基础胰岛素联合口服降糖药——长病程 2 型糖尿病患者胰岛素强化治疗后的可选之路. 药品评价 2017, 14(7):9-13)

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