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【2017ADA】哪些人群应用甘精胰岛素效果更好?

会议快讯:长达 60 多年的临床实践为磺脲类药物的应用积累了丰富经验,使其在新型降糖药物迭出的今天,在 2 型糖尿病治疗中仍占据重要地位。鉴于近年来业界愈加关注磺脲类药物治疗对低血糖、体重、心血管安全性的影响,第 77 届 ADA 年会期间,英国科学院院士、莱斯特大学教授 Kamlesh Khunti 博士系统性阐述了磺脲类药物治疗的疗效与安全性,并就其在临床治疗中的应用提出了实践性的指导意见。

第 77 届 ADA 年会专题

Sulfonylureas—Should I Stay or Should I Go? : Do They Have a Role in the Contemporary Treatment of Type 2 Diabetes? 1
K. Khunti, MD

l  磺脲类药物降糖治疗的有效性与持久性俱佳

磺脲类药物单用或与二甲双胍联用均可有效改善患者 HbA1c 水平,且其降糖疗效在早期治疗阶段尤为明显——糖尿病终点进展试验(ADOPT)表明,与二甲双胍和罗格列酮相比,接受格列本脲治疗的新诊断 2 型糖尿病患者,可在治疗前 6 个月内更快实现血糖控制。此外,磺脲类药物降糖的持久性也得到了广泛验证。三项持续 104 周的头对头研究分别显示,在与二甲双胍联合治疗时,磺脲类药物在持久性方面与二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制剂、钠-葡萄糖协同转运蛋白-2(SGLT-2)抑制剂、胰高血糖素样肽-1(GLP-1)受体激动剂等新型降糖药相似。

治疗的持久性:磺脲类+二甲双胍 vs. DPP-4 抑制剂+二甲双胍

磺脲类+二甲双胍 vs. SGLT-2 抑制剂+二甲双胍 2

磺脲类+二甲双胍 vs. GLP-1 受体激动剂+二甲双胍

l  磺脲类药物严重低血糖风险与其它口服降糖药相似

早期公布的英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)、糖尿病与血管疾病行动研究(ADVANCE)、控制糖尿病心血管风险行动研究(ACCORD)、退伍军人糖尿病研究(VADT)等糖尿病领域里程碑研究表明,强化降糖治疗会增加患者严重低血糖风险。但一项针对 40 项真实世界研究、涉及 528,310 例受试者的分析显示,磺脲类药物与非磺脲类降糖治疗(胰岛素除外)的严重低血糖发生风险无显著差异,两组严重低血糖发生率均为 5%。

l  磺脲类药物治疗未带来体重增加风险

早在 2008 年,ADVANCE 研究已表明,基于格列齐特的强化治疗在实现良好血糖控制的同时,未带来体重增加。2016 年新近公布的前瞻性观察性研究——兹沃勒门诊糖尿病患者综合管理项目-39(ZODIAC-39)进一步指出,二甲双胍单药治疗至少 1 年的 2 型糖尿病患者,加用磺脲类可维持血糖控制,且随访期间体重无显著变化(P = 0.24),为解除磺脲类药物治疗的体重困扰提供新证据。

l  格列美脲是合并潜在冠状动脉疾病患者的治疗优选

关于磺脲类药物的心血管安全性迄今尚未达成统一定论。虽有证据表明,与二甲双胍相比,起始磺脲类药物治疗的患者心血管风险更高。ADVANCE 研究却揭示,与标准治疗组相比,使用格列齐特的强化治疗组受试者神经病变、视网膜病变等主要微血管事件减少 14%,且全因死亡率组间无显著差异 3

值得一提的是, 尽管 Meta 分析显示,不同磺脲类药物的心血管安全性可能无显著差异,发表在 Diabetes Care 杂志上的一篇文章却指出,与格列本脲或格列齐特相比,格列美脲是合并潜在冠状动脉疾病糖尿病患者的治疗优选。

Kamlesh Khunti 博士最后强调:由于当前大多数糖尿病患者来源于中低收入国家,且磺脲类药物成本效益较佳,因此仍看好此类药物的应用前景;此外,临床实践中可考虑采用「低剂量起始」、「早期联合」、「避免对老年、合并痴呆或体弱的 2 型糖尿病患者进行严格血糖控制」等方式降低磺脲类治疗的低血糖风险;再者,考虑到与停用磺脲类药物相比,起始胰岛素治疗之后继续使用磺脲类药物的患者 HbA1c 与空腹血糖(FPG)水平控制更佳,因此磺脲类药物在 2 型糖尿病治疗全程中仍占据重要地位。   

【参考文献】

1. 2017 ADA: 3-CT-MS04 - Do They Have a Role in the Contemporary Treatment of Type 2 Diabetes? Kamlesh Khunti.

2. Nauck MA, Del Prato S, Durán-García S, et al.  Diabetes Obes Metab 2014,16(11):1111-1120.

3. Patel A, MacMahon S, Chalmers J, et al. N Engl J Med 2008, 358(24):2560-2572.

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