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【胰岛β细胞专题】糖尿病疑难病例探讨——评估胰岛功能对诊断及治疗的重要性

 

编者按: 前几期,我们通过几个典型案例学习了如何解读 OGTT 以及胰岛素/C 肽释放实验,然而临床上患者的病情错综复杂,并非像教科书一样经典。今天,将通过分享几则有趣的病例,来进一步说明评估胰岛功能对糖尿病诊断分型与治疗的重要作用。

l  Case 1:误诊病例——年轻人不一定是 1 型糖尿病

主诉及病史

患者,男性,28 岁,因「口干多饮多尿 10 年余」就诊。患者 10 年前因口干、多饮、多尿、体重减轻,至当地医院就诊,查空腹血糖 20 mmol/L,诊断为「1 型糖尿病(T1DM)」,并予以「胰岛素 3+1」方案治疗(具体用量不详)。3 年前患者改为预混胰岛素 2 针方案,早 30   IU、晚 30 IU」至今,自诉血糖控制不佳,为进一步调整治疗方案,至南京医科大学第一附属医院(江苏省人民医院)就诊。父亲有 2 型糖尿病史。

查体

身高 177 cm,体重 73 kg,BMI 23.3 kg/m2,余无特殊阳性体征。

辅助检查

葡萄糖-胰岛素-C 肽释放试验

胰岛自身抗体:IAA(+),IA2-A(-),ICA(-),GADA(-)

诊断 2 型糖尿病

治疗方案 瑞格列奈 1 mg/次,3 次/日,三餐前服用。

本例患者起病年龄小,「三多一少」症状明显,看似符合 T1DM 的临床特点,但 10 年后再次评估胰岛功能的结果却并不符合首次诊断。

相对正常人而言,该例患者胰岛素及 C 肽峰值较低,且存在高峰延迟,但是基础胰岛素和 C 肽均在正常范围内,不符合 T1DM 胰岛素绝对缺乏的分型特征和自然病程。同时其胰岛自身抗体除胰岛素抗体(IAA)) 外均为阴性(注射胰岛素两周后 IAA 阳性,考虑其抗原为外源性胰岛素),并不存在自身免疫损伤的证据,故可排除 T1DM 的可能,且改用口服药后患者血糖得到了更好的控制。

在 18 岁的青春年华被诊断为糖尿病已经是一份沉重的心理负担,还因为错误的分型诊断一直使用胰岛素治疗。固然在 10 年后的今天,得知自己不再需要依赖胰岛素维持生命时,患者是轻松且喜悦的,但回顾其诊治过程却让人越发感到糖尿病的分型诊断依然存在许多不明晰的地方。面对类似的青少年糖尿病患者,我们该如何避免类似的诊断错误,正确分型予以治疗呢?显然仅依赖起病年龄、体型、发病缓急、症状等临床表型是远远不够的,在解除糖毒性后对胰岛功能的评估和随访对于糖尿病的分型诊断和指导用药是至关重要的。

l  Case 2:  漏诊病例——老年人不一定是 2 型糖尿病

主诉及病史

患者,女性,61 岁,因「体检发现血糖升高 3 月余」入院。患者 3 月余前体检发现空腹血糖 13 mmol/L,餐后 2 小时血糖 14.3   mmol/L,无明显口干、多饮、多尿症状,体重无明显减轻。当地医院诊断为 2 型糖尿病(T2DM),予「二甲双胍 0.5 g tid」方案降糖。后多次自我监测血糖均控制不佳,空腹血糖在 10-13 mmol/L,餐后 2 小时血糖在 13-15 mmol/L。1 周前门诊查 HbA1c 9.2%。母亲有 2 型糖尿病史。

查体

身高 162 cm,体重 71 kg,BMI 27.05 kg/m2,余无特殊阳性体征。

辅助检查

葡萄糖-胰岛素-C 肽释放试验

HbA1c:9.3 %。

糖尿病自身抗体:IAA(+),IA2A(+),ICA(+-),GADA(+)。

肝胆胰脾彩超:肝脏脂肪浸润。

诊断 1. T1DM 2. 脂肪肝 

降糖方案 胰岛素 3+1 方案

本例患者发病年龄晚、没有典型的「三多一少」症状、体型肥胖,还有脂肪肝等疾病,看似很符合 T2DM 的发病特点。但患者启用二甲双胍的治疗方案后并没有达到预期的降糖效果。经过进一步的评估发现,该患者胰岛素和 C 肽的基础值及峰值均较低,不符合初发 T2DM 患者胰岛素抵抗的分型特征。同时,我们对其进行了胰岛自身抗体检测,IAA、IA2A、GADA 均显示阳性,该结果提示患者存在胰岛自身免疫损伤,因此即使该例患者同时存在抵抗因素——肥胖、脂肪肝,我们仍修正诊断为 T1DM。对于该患者而言,模拟生理节律的胰岛素「3+1」方案能更好地控制其血糖,保护其残存的胰岛功能。

该病例进一步提示胰岛功能和胰岛自身抗体检测的重要性。如果仅依据临床表型——老年女性、无明显临床症状、非酮症酸中毒起病、体型肥胖,很容易误诊成「T2DM」。而错误的治疗方式不仅不能帮助其控制血糖,还会加重胰岛负担,加速胰岛功能衰竭,甚至可能合并酮症酸中毒而危及生命。可见,T1DM 并非是青年人的「专利」,也不一定会出现酮症酸中毒。初诊糖尿病患者规范治疗 3 个月后,如果糖化检测不达标,除了考虑升级降糖方案外,无论任何年龄都需考虑患者是否为 「T1DM」,并进一步进行胰岛功能检测、病因检测以辅助诊断。

l  Case 3:疑难分型病例——疑难患者要随访

首次评估(2015 年)

患者,女性,38 岁,因「口干多饮多食多尿 2 月余,呕吐 1 天」就诊。患者 2 月余前无明显诱因下出现口干多饮,多食易饥,小便频多等不适,2 月内体重下降 10 公斤,当时未引起重视。在别家医院就诊,就诊前一天出现上腹不适伴呕吐、乏力,至急诊就诊。查随机血糖高。否认特殊病史。家族史无特殊。

查体

身高 162 cm,体重 65 kg,BMI 24.7 kg/m2,余无特殊阳性体征。

辅助检查

随机血糖:38 mmol/l

尿常规:酮体 3+

血气分析:pH 7.45

胰岛自身抗体:IAA(-), ICA(-),GADA(-)

初步诊断 1. 糖尿病 2. 糖尿病酮症

初步方案 胰岛素 3+1 方案

一年随访(2016 年)

近半年来,患者感到血糖控制不佳,空腹血糖在 10 mmol/L 左右,每日血糖波动较大。3 月前改为胰岛素泵控制血糖,为了进一步明确治疗方案到江苏省人民医院就诊。

辅助检查

HbA1c:8.4%

胰岛素-C 肽释放试验(100 g 馒头)

糖尿病自身抗体:IAA(-),IA2A(+),ICA(-),GADA(-)。

诊断 T1DM

方案 胰岛素泵降糖

本例患者为中年女性,以糖尿病酮症急性起病,且存在「三多一少」症状,不能排除为 T1DM 的可能。但在第一次胰岛自身抗体检测时并未发现自身免疫受损的证据,且考虑到其发病年龄较晚、体型偏胖,初诊时糖尿病分型未能明确,同时予以胰岛素「3+1」方案强化降糖。但治疗过程中,患者血糖波动大且未能控制在理想水平。因此,1 年后对其胰岛功能和胰岛自身抗体再次进行检测,发现其胰岛素及 C 肽释放曲线低平,低于检测低值;且胰岛自身抗体 IA2A 为阳性,符合 T1DM 的自然病程特点,可明确诊断为 T1DM。

通过上述三则病例不难发现:初诊时糖尿病患者的临床表型和胰岛功能状态存在较大的差异,因而更需注意随访,动态观察。随着病程的延长,胰岛功能将会告诉你答案。

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