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反复低血糖,凶手竟是它!

数年前,笔者曾经接诊这样一个病例。患者,女性,年龄 52 岁,平素身体健康。2 年来患者受到发作性的意识模糊、嗜睡、心慌所困扰。这些症状数月发作一次,每次都于空腹时发作、进食早餐后数分钟内缓解。

一日患者于晨起锻炼时,出现心悸随后意识丧失,被急救车送往医院。车内测指尖血糖 1.9 mmol/l,给予葡萄糖注射液后症状好转,随后收入院进一步诊治。

患者无既往疾病史,无用药史以及保健品服用史,不吸烟、不饮酒,除父母亲高血压病史外无其它家族疾病史。

在中国成千上万的低血糖患者中,这样的例子并不少见,笔者也绝非第一个有此经历的内分泌医生。对于这类突发入院的低血糖患者,该如何对其明确病因并给予正确治疗呢?让笔者娓娓道来。

「断案」过程浅析

笔者对患者行入院查体,提示一般状况良好,生命体征正常,体格检查包括神经系统查体无阳性发现 。入院时指尖血糖 3.6 mmol/L,因患者症状已经完全消失,直接给予饥饿试验,至症状出现。实验室检查结果如表 1 所示。

患者实验室检查结果符合胰岛素瘤的表现,为肿瘤定位,行腹部增强 CT 提示胰头部占位。

胰岛素瘤,不容忽视的「低血糖」元凶

胰岛素瘤是发生于胰岛β细胞的肿瘤, 绝大多数为良性,以低血糖导致的神经系统和交感肾上腺系统症状为主要临床表现,低血糖在空腹或者劳累时常见,也可有视力改变、头痛等。误诊常见。诊断依赖于饥饿试验联合胰岛素、C 肽等检查并排除其他引起胰岛素升高的原因例如服用降糖药物、胰岛素自身免疫综合征等,CT 或者 MRI 可进行定位诊断,目前超声内镜的诊断敏感性可达 40-93%1

低血糖为临床常见的症状,大多数发生于糖尿病患者,由降糖药物导致的低血糖常见,部分低血糖可发生于糖尿病前期,是反应性低血糖的一种,但伴随意识丧失的低血糖往往提示有其他潜在病因而非反应性低血糖。

糖尿病的低血糖,常能轻松诊断;而非糖尿病患者的低血糖虽然并不常见,但却病因繁多,通常需要系统详尽的检查才能明确诊断。指南推荐对于非糖尿病的低血糖,仅对具有 Whipple 三联征的患者进行进一步的评估2,因无症状的患者常为假性低血糖。

详细的病史采集是低血糖诊断第一步,也是最为关键的一步。一般多数病因可以通过详尽的病史和体格检查诊断,例如药物、酒精、严重感染、以及肾上腺激素缺乏等。 低血糖病因如表 23。病因不明显者需要进一步的详细检查,包括(结果解读见表 3)3

· 血糖、电解质

· 口服糖耐量检测

· 72 小时饥饿试验(是最有价值的诊断手段,同时检测血清胰岛素、胰岛素原、C 肽、β-羟丁酸)

· 磺脲类和格列奈药物检测

· 胰岛素自身抗体

如检查结果符合胰岛素瘤表现,下一步则为定位诊断,同上所述,可以进行腹部 CT、MRI 或者超声内镜检查。

低血糖鉴别诊断——终审「判决书」

·  空腹或者劳累后发作、有神经系统症状及交感神经症状的「健康」低血糖患者需怀疑胰岛素瘤

·  记录 Whipple 三联征作为证据:出现症状同时检测血糖,低血糖纠正后症状消失

·  非糖尿病的低血糖患者,病因繁杂,需进行详细检查来明确,72 小时饥饿试验(联合胰岛素、C 肽、磺脲类药物检测、胰岛素抗体等检查)对于明确诊断非常有意义。

参考文献

1. Sotoudehmanesh R, Hedayat A, Shirazian N, Shahraeeni S, Ainechi S, Zeinali F, Kolahdoozan S (June 2007). "Endoscopic ultrasonography (EUS) in the localization of insulinoma". Endocrine. 31 (3): 238–41. 

2. Philip E. Cryer, Lloyd Axelrod, Ashley B. Grossman, Simon R. Heller, Victor M. Montori, Elizabeth R. Seaquist, and F. John Service。Evaluation and Management of Adult Hypoglycemic Disorders: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline。http://dx.doi.org/10.1210/jc.2008-1410

3. Hypoglycemia in adults without diabetes mellitus: Diagnostic approach, https://www.uptodate.com/contents/hypoglycemia-in-adults-without-diabetes-mellitus-diagnostic-approach?source = search_result&search = hypoglycemia&selectedTitle = 1~15

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1、以下哪些原因可导致低血糖的发生?
2、以下哪一项是低血糖最有价值的诊断手段?

评论区

学习了
发表于 2017-11-16
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学习,很好
发表于 2017-11-16
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稳固稳固
发表于 2017-11-16
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复习一下
发表于 2017-11-14
(1) 回复 取消
很好,给我很大的警醒
发表于 2017-11-10
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很好,给我很大的警醒
发表于 2017-11-10
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