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【Diabetes Care】十四年磨一剑——ADA 更新糖尿病与高血压立场声明

 

编者按: 2003 年,美国糖尿病学会(ADA)发布了首版《成人糖尿病患者的降压治疗:ADA 立场声明》1。时隔 14 年,ADA 于 2017 年 9 月在 Diabetes Care 杂志再次发布《糖尿病与高血压:ADA 立场声明》2。该立场声明结合大量研究证据,对糖尿病患者高血压的诊断与治疗建议予以更新。

l  定义、筛查和诊断

-  每次常规就诊时,均应测量血压。血压 ≥ 140/90 mmHg 的患者,应采用多次血压测量值,包括非同日的多次血压测量值,以诊断高血压。B

-  所有糖尿病合并高血压患者均应进行家庭血压监测,以识别白大褂高血压*。B

*白大褂高血压:在医疗保健场所(如诊室)测量血压 ≥ 140/90 mmHg,但家庭测量血压<135/85 mmHg。

-  以下情况应测量直立位血压:初始评估高血压时,并在随访时定期测量;存在体位性低血压症状时;诊断为体位性低血压后应定期测量。E

更新点:旧版立场声明中,糖尿病患者收缩压>130 mmHg 或舒张压>80 mmHg 时,即应在非同日多次测量以确定血压水平,新版中更新为 ≥ 140/90 mmHg。

l  血压控制目标

-  大部分糖尿病合并高血压患者应将血压控制在收缩压<140 mmHg 且舒张压<90 mmHg。A

-  对于有心血管疾病高风险的患者,在能实现且不增加过度治疗负担的情况下,可酌情降低血压控制目标,如<130/80 mmHg。B

更新点:新版立场声明中的血压控制目标相对宽松,由<130/80 mmHg 更新为<140/90 mmHg,并新增心血管疾病高风险患者的血压控制目标。

l  治疗

生活方式管理

-  糖尿病患者收缩压>120 mmHg 或舒张压>80 mmHg 时,应开始生活方式干预,包括超重或肥胖患者进行减重;遵循 DASH 饮食模式,如限钠补钾;增加蔬菜水果摄入;控制饮酒;增加体力活动等。B

更新点:更早起始生活方式管理,由旧版中的 130-139/80-89 mmHg 更新为收缩压>120 mmHg 或舒张压>80 mmHg。

药物降压治疗

-  诊室血压 ≥ 140/90 mmHg 的糖尿病患者,除生活方式干预外,应及时调整药物治疗方案,以实现血压达标。A

-  诊室血压 ≥ 160/100 mmHg 的糖尿病患者,除生活方式干预外,应立即起始并及时调整两种降压药联合或单片复方制剂治疗方案,以减少心血管事件发生。A

- ACE 抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体阻断剂(ARB)、噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类钙通道阻滞剂可减少心血管事件,推荐作为糖尿病患者降压治疗的首选药物。一般情况下需要多种降压药物联用,来实现血压达标(ACEI 与 ARB 不宜联合用药)。A

-  对于尿白蛋白肌酐比值(UACR)≥ 300 mg/g 肌酐(A)或 UACR 30-299 mg/g 肌酐(B)的糖尿病合并高血压患者,推荐最大耐受剂量的 ACEI 或 ARB 作为一线治疗药物。如果患者不能耐受其中的一种,需要更换另一种药物。B

-  患者在应用 ACEI、ARB 或利尿剂治疗时,需要监测血肌酐/估算肾小球滤过率和血钾水平。B

监测

-  接受降压药物治疗的患者,需要进行家庭血压监测,促进患者参与治疗,提高治疗依从性。B

l  顽固性高血压

-  顽固性高血压患者应用三种常规降压药物(包括利尿剂)联合治疗后,如果血压仍未达标,应转诊至血压管理专家。E

-  顽固性高血压患者应用三种常规降压药物联合治疗后,如果血压仍未达标,应考虑使用盐皮质激素受体拮抗剂治疗。B

l  妊娠期高血压

-  合并糖尿病的孕妇,如孕前已有高血压或有轻度妊娠高血压,若血压<160/105 mmHg 且无终末器官损伤的证据,无需应用降压药物治疗。E

-  合并糖尿病的孕妇,如孕前已有高血压并服用降压药物,为优化长期产妇健康和胎儿生长发育,应将血压控制在 120~160/80~105 mmHg。E

l  老年糖尿病患者(年龄 ≥ 65 岁)

对于存在糖尿病合并高血压的老年患者,在选择治疗策略和血压控制目标时,需要着重考虑患者机体的功能状态、合并症和多重用药,并以收缩压为主要治疗目标。治疗期间应定期评估治疗耐受性,尤其是体位性低血压。

l  无高血压者的降压治疗

对于未治疗的血压<140/90 mmHg 的糖尿病患者,几乎没有证据表明降压治疗可以改善健康结局。

总之,高血压是糖尿病大血管和微血管并发症的一个强烈的、可控的风险因素。来自临床研究和 Meta 分析的有力证据支持将大多数成人糖尿病患者的血压控制目标设为 140/90 mmHg。对于有心血管疾病高风险的特定患者,若患者对治疗耐受,可以考虑制定更严格的血压控制目标。治疗时应根据患者特征实施个体化治疗。

 

【拓展阅读】

ADA 临床指南证据分级体系 3

【参考文献】

1. American Diabetes Association. Diabetes Care 2003,26(Suppl 1):S80-S82

2. American Diabetes Association. Diabetes Care 2017,40:1273-1284

3. American Diabetes Association. Diabetes Care 2017,40(Suppl 1):S1-S135

 

 

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值得一看
发表于 2018-01-12
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不错,学习了
发表于 2018-01-11
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