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【柳叶刀】观点碰撞——共辩糖尿病与骨病的相关性

 

编者按:糖尿病与骨折风险增加相关,关于两者相关性及机制的探讨,也一直是关注的热点。2017 年 10 月,The Lancet Diabetes & Endocrinology 正式发表了 Shanbhogue VV 及其团队完成的《糖尿病骨病,微血管疾病的另一种表现?》的综述 1,与此同时,同期还发表了 Hygum K 等人关于此综述内容的不同观点 2。观点与观点的碰撞,会带来何种启发?敬请期待。

2017 年 5 月, The Lancet Diabetes & Endocrinology 在线提前发表了 Shanbhogue VV 及其团队关于糖尿病骨病的见解,认为糖尿病骨病或许可以被视为糖尿病微血管并发症(详见《糖尿病骨病,微血管疾病的另一种表现?》),文章于 10 月 5 日正式发表,杂志同期还发表了 Hygum K 等人关于此文的不同见解,Shanbhogue VV 及其团队也给予了相应的答复,双方从以下从三个方面,针对「糖尿病与骨病」的相关性展开探讨。

1. 糖尿病患者骨折风险增加,是否主要归因于微血管疾病?

Hygum K:糖尿病患者骨折风险的增加由多种因素引起,包括胰岛素缺乏、高胰岛素血症、肠促胰素反应发生变化、肥胖、降糖药物的使用、降压药物和降脂药物的使用、合并症、跌倒、糖尿病并发症。这些因素相互作用,共同导致糖尿病患者骨折风险的增加,因此糖尿病骨病并不主要归因于微血管疾病。

同时,大型登记研究中,也未看到支持「微血管疾病是导致糖尿病患者骨折风险增加的主要因素」的证据。丹麦一项以人群为基础的研究,涉及超过 14,000 例糖尿病患者,校正合并症、药物使用和社会经济因素后,与对照组(未发生骨折的患者 3)相比,无微血管并发症的 1 型或 2 型糖尿病患者骨折风险增加,而神经病变和视网膜病变均不会增加骨折风险。

Shanbhogue VV:虽然糖尿病骨病具有复杂性和多因素性,但仍然发现在糖尿病骨病中, 微血管疾病起关键的作用。尽管上述丹麦研究显示,糖尿病神经病变和糖尿病眼病均不会增加骨折风险,但与无微血管疾病的糖尿病患者相比,存在糖尿病肾病的患者骨折风险增加 1 倍。另外,其他数项前瞻性的以人群为基础的登记研究均显示,微血管疾病的存在(包括糖尿病视网膜病变和神经病变)与骨折风险增加相关。

2. 骨微结构是否受微血管疾病影响?

Hygum K:尽管高分辨外周骨定量计算机断层扫描(HRpQCT)结果显示,微血管疾病与骨微结构改变存在相关性,但骨微结构变化与骨折风险之间的关系仍未阐明。Starup-Linde J 等人开展的一项针对 51 例 1 型糖尿病患者和 66 例 2 型糖尿病患者的研究中,通过 HRpQCT 检测,发现微血管疾病对皮质和骨小梁无影响。因此,微血管疾病并不会影响骨微结构。

Shanbhogue VV:我们开展的一项研究中,采用 HRpQCT 检测,发现与无微血管疾病的 1 型和 2 型糖尿病患者相比,存在微血管疾病的糖尿病患者骨微结构有明显缺陷。上述 Starup-Linde J 等人开展的研究,虽然未观察到微血管疾病对骨微结构的影响,但研究纳入的人数有限,且存在第二类错误(假设检验中的两种错误之一,代表接受了错误的假设)的可能性较大,因此不能基于这一研究的结果,来排除微血管疾病与骨微结构相关的可能性。

3. 骨转换标志物是否受微血管疾病的影响?

Hygum K:依据循环中的骨转换标志物浓度发现,糖尿病患者的骨转换率较低。Starup-Linde J 等人近期发表的一项针对 1 型和 2 型糖尿病患者的研究显示,大多数骨转换标志物并不受微血管疾病的影响,仅骨吸收标记物 1 型胶原 C 端肽浓度升高与微血管疾病相关。

Shanbhogue VV:尽管糖尿病患者的骨转换率较低得到广泛认可,但结合上述 Starup-Linde J 等人的研究,骨吸收标记物 1 型胶原 C 端肽浓度升高与微血管疾病相关,提示微血管疾病可导致糖尿病患者的骨吸收和骨丢失增加。当前证据提示糖尿病骨脆性与视网膜病变、神经病变及肾病变等微血管病变存在相关性,但还有待后续长期前瞻性研究加上组织学证据来加以证实。

参考文献

1. Shanbhogue VV, Hansen S, Frost M, Brixen K, Hermann AP. Lancet Diabetes Endocrinol 2017,5(10):827-838

2. Hygum K, Langdahl BL, Starup-Linde J. Lancet Diabetes Endocrinol 2017,5(10):769-770

3. Vestergaard P, Rejnmark L, Mosekilde L. Calcif Tissue Int 2009,84(1):45-55

 

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