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新诊T2DM:格列美脲起始联合治疗的典型病例

 本期作者  

 

 

佛山市南海区人民医院内分泌科  硕士研究生 罗海钊 主治医师

 

主要从事糖尿病足治疗,广东省预防医学会内分泌代谢病委会委员,广东省中西医结合学会肥胖与体重管理专委会委员,发表专业论文多篇,SCI两篇。

 

 

 

 

病例特点:

 

1. 患者男,51岁,因“多饮、多食、多尿、消瘦3月”就诊。

2. 现病史:患者3月前无明显诱因出现多饮、多食、多尿、消瘦,未经特殊诊治,遂来我院就诊,门诊以“糖尿病待查”收入院。

3. 既往史:无特殊病史。否认手术史,否认输血史、否认食物、药物过敏史,预防接种史不详。

4. 个人史及婚育史无特殊。

5. 家族史无特殊。

6. 体格检查:体重68kg,腰围90cm,BMI 24.1,血压123/81mmHg,发育正常,营养良好,正常面容,表情自如,自动体位,神志清楚,精神状态良好,心肺查体无阳性发现,心率78次/分,腹软,腹部无明显包块,无明显压痛、反跳痛及肌紧张。四肢无水肿,肌力、肌张力正常,神经系统检查无阳性体征。

7. 辅助检查:简易OGTT、血浆胰岛素水平、血脂、肝肾功能、尿微量白蛋白/尿肌酐(表1)。

 

    1)腹部及颈动脉彩超、眼底检查正常。尼龙丝及双下肢多普勒检查未见异常。

 

表1 主要辅助检查结果

 

    8. 主要诊断

    • 2型糖尿病
    • 高脂血症

     

     

    治疗经过:

     

    1. 初始降糖方案:二甲双胍(0.5g/次,每日2次)+格列美脲(1mg/次,每日1次),根据血糖监测情况,治疗第3天调整为二甲双胍(0.5g/次,每日3次)+格列美脲(1mg/次,每日1次),治疗第4天调整为二甲双胍(0.5g/次,每日3次)+格列美脲(2mg/次,每日1次),血糖监测指标见表2。

    表2 患者毛细血管血糖监测记录表

     

    2. 治疗后随访:在二甲双胍治疗基础上,根据血糖监测调整格列美脲剂量,治疗第2-4周,每周增加格列美脲1mg(表3);共治疗18个月复查相关指标(表4)。腹部及颈动脉彩超、眼底检查正常。尼龙丝及双下肢多普勒检查未见异常。

    表3 二甲双胍+格列美脲治疗12周随访情况

     

    表4 治疗18个月后主要辅助检查

     

    病例讨论:

    1. 患者血糖控制目标的确定

     

    根据患者OGTT及胰岛功能测定,确诊2型糖尿病。美国糖尿病学会(ADA)/欧洲糖尿病研究协会(EASD)共识推荐的高血糖管理路径中,对于病程短、预期寿命长、无重大合并症的2型糖尿病患者,其HbA1c管理目标应更严格。基于《中国成人2型糖尿病 HbA1c控制目标的专家共识》的推荐,该患者是无心血管疾病的非老年患者,HbA1c 目标值建议控制在<6.0%(表5)。

    表5 中国成人2 型糖尿病HbA1c目标值建议

     

    2. 降糖治疗方案的选择

     

    患者为新诊断2型糖尿病,无二甲双胍禁忌症,伴有超重、腹型肥胖特征,应遵循国内外指南在生活方式干预基础上给予二甲双胍治疗。2017年美国临床内分泌医师协会(AACE)联合美国内分泌学会(ACE)发布的2型糖尿病管理共识指出,HbA1c>7.5%应该考虑二甲双胍联用另一种降糖药物。患者胰岛素分泌高峰延迟,存在分泌缺陷,空腹、餐后血糖及HbA1c较高,此时应当加入强效降糖、改善胰岛素分泌功能的磺脲类。与其它OADs比较,磺脲类优势更突出(表6),被ADA/ EASD推荐为二线用药。

    表6 磺脲类与其它OADs的比较

     

    3. 磺脲类药物的选择

     

    患者空腹及餐后血糖升高明显,又需长期严格控制血糖,故应选择中长效磺脲类药物格列美脲。

    选择格列美脲出于以下考虑:①具有双重作用机制,即在胰内增强β细胞分泌能力,改善患者第一时相和第二时相胰岛素分泌,在胰外葡萄糖转运蛋白(GLUT4)去磷酸化,提高其在细胞膜的表达,增加外周组织对葡萄糖的摄取,改善患者胰岛素抵抗(18个月后复查,通过计算提示HOMA-IR指数下降,HOMA-IR=FIns×FPG/22.5);②与传统磺脲类结合位点不同,格列美脲与受体65kDa亚单位结合,能快速与受体结合和分离,促进胰岛素分泌呈葡萄糖浓度依赖性,低血糖风险低;③对患者体重影响小;④改善患者血脂;⑤每日仅需1次服药,提高患者依从性。

     

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    学习
    发表于 2018-03-15
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    发表于 2018-03-14
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    Su中降糖最强!
    发表于 2018-01-19
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    Su中降糖最强!
    发表于 2018-01-19
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    专业
    发表于 2018-01-19
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    发表于 2018-01-19
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    发表于 2018-01-17
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    不错
    发表于 2018-01-14
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    学习中…
    发表于 2018-01-12
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