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2型糖尿病,降糖勿忘「量体裁衣」

本期作者  

 

济南军区总医院 内分泌科副主任副主任医师  邢万佳 

 

擅长领域:内分泌与代谢性疾病的临床诊治;
学术任职简介:全军内分泌青年委员会委员,中华医学会山东糖尿病学分会委员,上海第二军医大学 A 级教员,济南军区内分泌专业学会委员,中国医师协会山东内分泌代谢病分会委员
 
 
 
 

病例特点

1. 患者女,66 岁,因「发现血糖高 6 年,胸闷、乏力半月」就诊。

2. 现病史:6 年前查体发现空腹及餐后血糖均达诊断标准,诊断为「2 型糖尿病」, 曾服用磺脲类及二甲双胍,血糖监测不详。近 3 年服用消渴丸 6 粒/次,每日 3 次;二甲双胍 500 mg/次,每日 2 次,常于早餐后运动时出现明显心悸、出汗及饥饿,曾自测发作时血糖 3.4 mmol/L,进食后可缓解。

3. 既往史:1 年前因「急性下壁心肌梗死」住院治疗,住院期间行冠脉造影提示冠脉前降支中段狭窄 90%,予球囊扩张后放置支架一枚,诊断为「冠心病」。长期口服他汀、阿司匹林、氯吡格雷及单硝酸异山梨酯。

4. 个人史及婚育史无特殊。

5. 家族史:其母亲及一弟均患「糖尿病」,母亲曾于 81 岁时因跌倒致股骨骨折。

6. 体格检查:体重 75 kg,身高 165 cm,体重指数 27.5 kg/m2,血压 135/80 mmHg,发育正常,营养良好,正常面容,表情自如,自动体位,神志清楚,精神状态良好,心肺查体无阳性发现,心率 66 次/分,腹软,腹部无明显包块,无明显压痛、反跳痛及肌紧张。四肢无水肿,肌力、肌张力正常,神经系统检查无阳性体征。

7. 辅助检查:胰岛素测定、肝肾功能、FPG、2 h PPG、HbA1c、血脂谱、尿微量白蛋白/尿肌酐(表 1)。腹部 B 超及心脏彩超未见明显异常,双下肢血管超声提示双下肢动脉硬化,颈部血管超声提示右侧颈动脉硬化。眼底检查糖尿病视网膜病变Ⅱ期。ECG 示轻度 ST-T 改变。骨密度示腰椎 1-2:T 值为-3.16。

表1 主要辅助检查结果

 

8. 主要诊断

(1)2 型糖尿病 糖尿病性视网膜病变(Ⅱ 期) 糖尿病性周围血管病变

(2)冠状动脉粥样硬化性心脏病(支架植入术后)

(3)绝经后骨质疏松症(Ⅰ 型)

 

治疗经过

1. 降糖方案调整:停用消渴丸,给予格列美脲(1 mg/次,每日 1 次)起始,二甲双胍调整为 500 mg/次,每日 3 次。继续给予调脂、改善微循环、抗血小板、扩张冠脉、补充维生素 D 及钙剂等治疗。根据血糖监测情况,治疗第 8 天格列美脲调整为 2 mg/次,每日 1 次;治疗第 8 周继续调整格列美脲剂量为早餐前 2 mg,晚餐前 1 mg;治疗第 12 周格列美脲调整为 4 mg/次,每日 1 次。基线及治疗后指尖血糖、TG 及 HbA1c 监测如图(表 2),治疗过程中未发现有感知或可记录的低血糖事件。

表2 基线及治疗后指尖血糖、TG及HbA1c监测

 

2. 其它随访:骨密度测量提示 T 值较前升高。

 

病例讨论

2017 年美国临床内分泌医师协会 (AACE) 联合美国内分泌学会 (ACE) 发布的 2 型糖尿病管理共识指出,HbA1c>7.5% 应该考虑二甲双胍联用另一种降糖药物。患者以二甲双胍+消渴丸(含格列本脲)治疗近 3 年,FPG、2 h PPG 及 HbA1c 仍高于目标值,且伴有低血糖发生,故应停用消渴丸,在二甲双胍基础上联用其它药物。


 

患者病例特征分析

患者具备老年 2 型糖尿病患者的常见特点,如合并基础疾病多,易发低血糖等。其基本特征总结如下:

•FPG 和 2 h PPG 均升高,HbA1c 较高(目标值为 6.5%-7.0%)

•低血糖风险高

•有母系骨折史,确诊为绝经后骨质疏松症

•合并冠心病、周围血管病变,心血管疾病(CVD)高风险

•超重

•高脂血症,残余部分胰岛功能

 

个体化治疗的方案选择

2017 年《中国 2 型糖尿病防治指南》指出,二甲双胍可与任何一种口服降糖药(OADs)联用,包括磺脲类(SUs)、格列奈类(glinides)、α-糖苷酶抑制剂(AGI)、二肽基肽酶-4 抑制剂(DPP-4i)、噻唑烷二酮类(TZDs)及钠-葡萄糖协同转运蛋白 2 抑制剂(SGLT2i)。针对患者的基本特征,结合不同 OADs 的降糖优劣,从个体化治疗的角度选择治疗方案(表 3)。

表3 不同OADs的治疗比较

 

可以看出,综合多方面因素,SUs 中的格列美脲对于该患者的治疗优势明显。不仅如此,格列美脲还有助改善胰岛功能,在胰外 GluT4 去磷酸化,提高其在细胞膜的表达,增加外周组织对葡萄糖的摄取,改善患者胰岛素抵抗。值得注意的是,当磺脲类药物与心肌 Kir6.2/SUR2A 受体结合时,使 KATP 通道关闭,影响了心肌的缺血预适应机制,不利于缺血时心脏的自我保护。格列美脲对胰腺 SUR 受体的选择性很高,对心肌上的受体选择性低,且快速可逆。格列本脲则与之相反。所以对于有缺血性心脏病的本例患者,应尽量选择格列美脲。
 

临床研究表明,88 例单用二甲双胍控制不良的 2 型糖尿病患者(HbA1C ≥ 6.5%,FPG ≥ 126 mg/dl,PPG ≥ 200 mg/dl)随机接受二甲双胍+维格列汀或二甲双胍+格列美脲,观察 12 周。单用二甲双胍控制不良的患者采用二甲双胍+格列美脲治疗效果非劣效于二甲双胍+维格列汀组合,且不良反应无明显差异。另外,相同剂量下,格列美脲促泌作用随着葡萄糖浓度的升高而增加,同时格列美脲的促泌作用也与药物剂量相关,在低葡萄糖浓度下,增加格列美脲的剂量,促泌作用却没有显著的增加,从而减少了低血糖的风险。一项为期 52 周、双盲、多中心 3 期临床研究,纳入 18 例 2 型糖尿病患者,采用格列美脲 8 mg/d 治疗,观察骨密度变化,均无显著降低。
 

从基础到临床,再到本例患者的随访过程,格列美脲的有效性和安全性都得到有力验证。
 

总结

对于具有一种或多种共患病或并发症的老年 2 型糖尿病患者,更需注重个体化治疗,兼顾其合并疾病、心血管危险因素的考量,谨慎作出治疗决策。格列美脲每日 1 次,有效控制空腹及餐后血糖,安全性高,依从性好,是值得选用的降糖药物。

 

  • 参考文献
  • 1. 王彤,祝开思.磺脲类药物的作用机制.药品评价,2012,9(4):10-12.
  • 2. Alan J. Garber,et al. AACE/ACE COMPREHENSIVE DIABETES MANAGEMENT ALGORITHM.Endocrine Practice.2015,21( 4):438-47.
  • 3. Garber AJ,et al.CONSENSUS STATEMENT BY THE AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICALENDOCRINOLOGISTS AND AMERICAN COLLEGE OF ENDOCRINOLOGY ON THE COMPREHENSIVE TYPE 2 DIABETES MANAGEMENT ALGORITHM – 2017 EXECUTIVE SUMMARY.Endocrine Practice. 2017,23(2):207-238.
  • 4. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes—2018. Diabetes Care. 2018, 41(suppl 1):S1-S159.

 

 
 
 
 
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不错啊
发表于 2018-01-29
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