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强强联合,新患者的降糖「利器」

本文作者
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王云卿

医学硕士,主治医师
毕业于浙江中医药大学
杭州市余杭区第五人民医院 内分泌科
杭州市 131 中青年人才第三层次
从事糖尿病、甲状腺疾病等内分泌代谢疾病的中西医结合治疗
主持厅局级课题 3 项,获余杭区科技进步奖 1 项,参编医学专著 2 部 

    病例特点  

     

    1. 患者女性,38 岁,因「口干多饮多尿 1 月」入院。

     

    2. 现病史:1 月前患者无明显诱因出现口干多饮,日饮水 2-3 升,夜尿 4-5 次/晚,无体重减轻,无纳差心悸,未予重视。今至我院门诊就诊,查「静脉葡萄糖 (空腹) 葡萄糖 13.29 mmol/L 」,遂以「糖尿病」收入院。

     

    3. 既往史:既往体质一般,否认既往「心、脑、肝、肾」等重大脏器疾患史,否认「肝炎,结核」等传染病史,否认重大外伤手术史,否认输血史,否认明显药物、食物过敏史,否认药物成瘾史,预防接种史不详,否认中毒史。 

     

    4. 个人史:否认疫区居住史,否认放射物、毒物接触史,不吸烟,不饮酒,否认特殊嗜好,否认不洁性交史,否认冶游史。

     

    5. 家族史:父母亲体健,余 4 兄妹均体健,否认家族重大传染病史及重大遗传疾病史。

     

    6. 体格检查:体温 36.2℃,呼吸 18 次/分,脉搏 76 次/分,BMI:24.8 Kg/m2,血压 109/74 mmHg,身高 162 cm,体重:65.1 kg,神志清,精神可,发育正常,营养良好,表情自如,自动体位,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺无肿大,双肺呼吸音正常,未闻及干湿性啰音,心率 76 次/分,律齐,腹软,全腹无压痛,反跳痛,肝脾肋下未触及,移动性浊音阴性,肠鸣音 4 次/分,双下肢无浮肿。神经系统未见异常。

     

    7. 辅助检查:血常规、尿常规、糖化血红蛋白、肝肾功能、血脂、OGTT 及胰岛素释放试验、C 肽释放试验、糖尿病自身抗体等(表 1)。腹部超声示轻度脂肪肝。颈动脉及下肢动静脉彩超、胸片及心电图检查未见异常。

    图1 主要辅助检查结果

     

    8. 主要诊断

     

    ① 2 型糖尿病 

     

    ②  脂肪肝

     

     

    治疗过程  

     

    患者入院后,在饮食、运动的基础上,降糖方案为格列美脲(每次 2 mg,每日 1 次)联合二甲双胍片(每次 0.5 g,每日 3 次),监测血糖。于 2018-04-09 随访空腹血糖 8.6 mmol/L,早餐后 2 小时血糖 12.6 mmol/L,无伴随症状,根据血糖增加格列美脲剂量,达到 4 mg/天。于 2018-04-16 随访空腹血糖 7.2 mmol/L,早餐后 2 小时血糖 10.0 mmol/L,治疗方案同前。于 2018-04-25 随访空腹血糖 4.1 mmol/L,早餐后 2 小时血糖 7.1 mmol/L,调整格列美脲至每次 2 mg,每日 1 次,无伴随症状。

     

    最后于 2018-05-06 随访空腹血糖 5.6 mmol/L,早餐后 2 小时血糖为 8.6 mmol/L,降糖方案为格列美脲(每次 2 mg,每日 1 次)联合二甲双胍片(每次 0.5 g,每日 3 次)。

     

     

    病例讨论  

     

    病例特点分析及治疗目标设定

     

    结合患者病史、体格检查及实验室检查等情况,其特点如下:

     

    1.新诊断糖尿病患者,年轻;

     

    2.BMI 超重,提示胰岛素抵抗;

     

    3. 胰岛素释放、C 肽释放试验提示存在胰岛素分泌缺陷;

     

    4. 无严重糖尿病并发症或合并症;

     

    5. 高血糖以空腹、餐后、糖化血红蛋白均显著升高为特点。

     

    UKPDS 研究表明,早期严格控糖,可降低心血管或全因死亡风险 1。强化降糖也有能降低糖尿病微血管并发症的发生风险 2。2017 版《中国 2 型糖尿病防治指南》建议对大多数非妊娠成年 2 型糖尿病(T2DM)患者而言,合理的控制目标为 HbA1c<7%(该患者最好小于 6.5%),空腹血糖目标 4.4-7.0 mmol/L,非空腹血糖目标<10 mmol/L2,结合病例自身特点,可以参考上述目标进行降糖治疗。

     

     

    强强联合,新诊断患者的降糖「利器」

     

    2018 年美国糖尿病学会 (ADA) 指南建议初诊时 HbA1c>9.0%,需考虑早期两种药物联合治疗 3。该新诊断糖尿病患者 HbA1c 已达 9.5%,因此,从治疗模式看,应启动联合降糖治疗。患者无二甲双胍禁忌症,可作为基础治疗。

     

    在中国新诊断 2 型糖尿病患者中,伴有胰岛素分泌缺陷的患者约占 2/3,且胰岛素分泌缺陷比胰岛素抵抗更严重,尤其是一相胰岛素分泌不足,随着空腹血糖升高,一相分泌下降更显著 4-7。所以联合降糖治疗不仅应需要强效降糖,更应尽早关注中国患者β细胞胰岛素分泌功能的异常。

     

    从作用效力看,在不同类型口服降糖药中,磺脲类的血糖改善效果最好,使 HbA1c 预期降低 1.25%,其次为二甲双胍,使 HbA1c 预期降低 1.0% 8,两者降糖效果较强,如强强联合,降糖效果可期。尤其是长效磺脲类药物格列美脲同时降低空腹和餐后血糖,每日一次,依从性好,更适用于本例新诊断、需长期严格血糖控制的患者。

     

    胰岛素分泌缺陷和胰岛素抵抗是 2 型糖尿病两个主要的病理生理异常 2。二甲双胍抑制肝糖输出,改善胰岛素抵抗,直接影响空腹血糖,间接影响餐后血糖 2,10;格列美脲刺激基础与餐时胰岛素分泌 9,10,显著改善第一时相和第二时相的胰岛素分泌 11,直接影响空腹血糖和餐后血糖 9,10。另一方面,格列美脲在胰外作用于胰岛素受体底物(IRS),使 IRS 磷酸化,产生「拟胰岛素样作用」,增加 GLUT4 数量及糖原合成等,增加外周组织对葡萄糖的摄取,改善胰岛素抵抗,因此格列美脲在节省内源性胰岛素分泌的同时,促脂肪合成作用弱,对体重影响小 12-17

     

    与传统磺脲类的结合位点(140kDa 亚单位)不同,格列美脲与分子量更小的磺脲受体 65kDa 亚单位结合,结合速度、解离速度比传统磺脲类更快,所以起效更快,低血糖风险更小 18,另外体外试验提示,格列美脲呈葡萄糖依赖性刺激胰岛素分泌,减少了低血糖的风险 19

     

    格列美脲与二甲双胍强强联合,机制互补,协同增效,安全性优,尤其适合本例患者。

     

    我国一项研究对 HbA1c>9% 的新诊断的 22 例 2 型糖尿病患者进行 12 周的格列美脲联合二甲双胍短期强化治疗,观察强化方案的疗效。结果显示,该方案治疗后空腹血糖、 餐后 2 小时血糖、HbA1c 均显著下降(P<0.01); 稳态模型胰岛素抵抗指数 HOMA-IR 下降、稳态模型评估的β细胞功能指数(HOMA-β)升高 (P 均<0.01);血脂谱均得到显著改善 20。证实格列美脲联合二甲双胍短期强化方案安全有效。

     

     

    总结  

     

    新诊断 2 型糖尿病患者尽早进行强化降糖,有利于减少并发症的发生。中国新诊断患者具有胰岛素分泌缺陷比胰岛素抵抗更严重、一相胰岛素分泌不足的特点,格列美脲有助于改善胰岛素分泌及胰岛素抵抗,对体重影响及低血糖风险小,联合二甲双胍互补增效,进一步让患者获益。所以对于新诊断 2 型糖尿病患者,起始格列美脲联合二甲双胍的治疗方案是降糖「利器」。

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    HbA1c>=8,起始口服药治疗的新诊断T2DM患者
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    格华止(盐酸二甲双胍)
    诺和龙(瑞格列奈)
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    拜唐苹(阿卡波糖)
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    捷诺维(西格列汀)

    评论区

    学习了
    发表于 2018-10-30
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    适用基层
    发表于 2018-10-16
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    受用
    发表于 2018-09-17
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