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从四大共识看糖尿病临床治疗的规范之道

2017 年 5 月 27 日,「风·范 2017 BEYOND Forum 菲越论坛」在青岛召开,来自全国内分泌领域的顶级专家 500 余人齐聚一堂,围绕相继发布的《磺脲类药物临床应用专家共识(2016 版)》、《成人 2 型糖尿病基础胰岛素临床应用中国专家指导建议》、《2 型糖尿病患者短期胰岛素强化治疗临床规范》和《速效胰岛素类似物临床应用专家指导意见》四项糖尿病治疗药物临床应用专家共识,进行集中讨论和重要观点的分享,共同探讨糖尿病临床治疗规范化的未来趋势。

中日医院内分泌代谢病中心主任杨文英教授在开幕致辞中指出,总结前期发布的多个糖尿病治疗药物临床应用专家共识,结合循证医学数据,为临床医生提供更加明确、落地的实践依据和合理用药准则,为患者在多个临床阶段的不同用药需求提供合理性参考。

赛诺菲糖尿病事业部高级总监尹秀仪女士在开幕致辞中讲到,在中国,赛诺菲不仅为糖尿病患者提供满足各种需求的优质创新药物以及疾病全程管理的支持,还通过支持相关专业机构开展针对糖尿病的多项临床研究,为中国糖尿病诊疗事业提供有力的临床数据和信息支持,更好地推动慢性疾病管理在中国的实际落地,让更多中国患者能够重获健康生活。

中国糖尿病流行病学态势严峻,多方联手、规范控糖是关键

国际糖尿病联盟(IDF)统计数据显示,2015 年全球糖尿病患者已达 4.15 亿。其中中国的糖尿病患者人数居全球之首,调查统计人数为 1.14 亿。世界卫生组织数据显示,2 型糖尿病患者人数占糖尿病患者总数的 90%,意味着我国拥有近 1 亿 2 型糖尿病患者。然而这些患者中,有高达 7 成血糖未达标,即使是已经使用胰岛素的患者,血糖达标率也只有 37%。而血糖未达标将为糖尿病患者带来严重的并发症,严重影响生活质量甚至是总体寿命。

在中国,随着糖尿病治疗理念和手段的不断发展,以及更多的循证证据的积累,糖尿病治疗方案也逐步推进为以改善患者生活质量为目标的个体化糖尿病综合管理。北京大学第一医院内分泌科学科带头人、内分泌内科主任医师高妍教授在接受采访时指出,这一目标的达成,对于众多的糖尿病患者的管理,需要不仅是在大医院,而且更多依赖于基层医院,需要依靠我们医务工作者做好临床治疗的规范化,需要提高患者的疾病管理意识。

基础胰岛素:控糖应牢记「安全、平稳」

中国基础胰岛素治疗的观察登记性研究(ORBIT 研究)显示:T2DM 患者起始基础胰岛素治疗较晚,HbA1c 已达 9.6%;主要原因是胰岛素起始剂量偏低,且没有体现个体化;起始胰岛素治疗后,剂量调整不足,在 6 个月的观察期间,胰岛素剂量仅增加了 2~3U。以上因素导致 T2DM 患者 HbA1c 达标率较低,为医生帮助 2 型糖尿病患者平稳调控血糖造成困难。

为加强和规范基础胰岛素在中国临床诊治中的规范应用,由来自全国 24 位内分泌领域权威专家,基于最新的国内外糖尿病指南以及多项大型的循证医学研究证据,结合临床实际状况共同拟定《成人 2 型糖尿病基础胰岛素临床应用中国专家指导建议》(后简称「《指导建议》」),为一线临床医师在基础胰岛素的临床应用提供参考。哈尔滨医科大学附属第二医院糖尿病医院院长、内分泌代谢病科主任、中华医学会内分泌学会常委李强教授强调,基础胰岛素的使用已被国内外内分泌科医师普遍认可,且作为胰岛素起始治疗的核心,此次《指导建议》的发布将为中国内分泌领域临床医生对于基础胰岛素的应用提供规范的指导建议。

速效胰岛素类似物:控糖要把握「降糖效率」

胰岛素早相分泌异常是造成餐后高血糖的主要原因,餐后高血糖与全因死亡和心血管死亡风险显著相关,因此,有效控制餐后高血糖是糖尿病治疗的重要任务。《速效胰岛素类似物临床应用指导意见》结合患者三餐前血糖值,综合评估了速效胰岛素类似物的血糖管理目标及低血糖风险控制,为临床应用提供了详尽的剂量调整方法及方案。

中山大学第三附属医院内分泌科主任、广东省糖尿病防治重点实验室副主任曾龙驿教授指出,《指导意见》为临床医生全面认识和合理使用速效胰岛素类似物提供了助力;在治疗方案组合中提供了直接详细的指导及应用参考。曾教授特别指出:与多种速效胰岛素类似物在基础联合餐时应用方案中对比结果显示,谷赖胰岛素具有胰岛素使用剂量低,餐后血糖更低,低血糖风险较低等临床优势。

短期胰岛素强化治疗:控糖要注重「早期、规范」

糖尿病是进展性慢性疾病,需要进行持续综合性的管理,使血糖达标从而有效延缓并减少并发症的发生。曾龙驿教授在接受采访时谈及,短期胰岛素强化治疗,可以保护患者胰岛β细胞,改善甚至部分恢复β细胞功能,尤其可为新诊断的 2 型糖尿病患者带来更显著获益。对一部分满足条件的 2 型糖尿病患者,采取短期胰岛素强化治疗的方案,可以保护β细胞功能,延缓 2 型糖尿病的进展,带来良好的血糖控制。

《2 型糖尿病短期胰岛素强化治疗临床专家指导意见》的推出,将短期胰岛素强化治疗方案,从理念性的突破,推进到应用层面更好的落地实践。在用于短期强化治疗的基础胰岛素选择方面,临床研究证据表明,长效胰岛素类似物能更好地模拟生理性胰岛素分泌,显著减少低血糖发生风险。

磺脲类药物:控糖要遵循「1 线、2 可」

长期的临床应用和大量的循证医学证据均表明,磺脲类药物不仅降糖作用强,还可减少或延缓 T2DM 慢性并发症的发生,特别是微血管并发症。因此,磺脲类药物仍是目前糖尿病治疗领域应用最为广泛的口服降糖药物之一,并且在国内外 2 型糖尿病指南中占据着非常重要的治疗地位。

磺脲类药物是最常用的口服药之一,是目前国内外指南推荐的一线备选或二线降糖用药。对于二甲双胍不耐受或存在禁忌证的患者,可以考虑将磺脲类药物作为一线用药,具有重要的临床地位。格列美脲作为新一代长效制剂,具有『2 可』的特点,即可用于空腹血糖升高为主的患者,可用于空腹、餐后血糖均高的患者。在安全性方面,目前,已经有临床研究证实了磺脲类药物的安全性,但仍需要前瞻性研究去进一步论证。此外,不同磺脲类药物的作用机制剂剂型存在不同,其低血糖发生率也不同。糖尿病患者在使用磺脲类药物时,应考虑选择低血糖风险较低的新品种或新剂型。同时,医护人员应当充分的教育使其掌握预防低血糖的措施。第四军医大学附属西京医院内分泌代谢科主任、中华医学会糖尿病学分会副主任委员姬秋和教授指出,《磺脲类药物临床应用专家共识(2016 版)》循证更丰富,推荐更细致,指导性和实用性更强,具有重要的临床参考价值。

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