编者按：在中国城市或农村的糖尿病患者与死亡率存在怎样的相关性呢？2017年1月17日JAMA杂志在线发表了一项中国慢性病前瞻性研究（CKB）的最新研究成果，该项前瞻性研究分析了中国人群中糖尿病与病因明确的死亡率的关系，是继《新英格兰医学杂志[NEJM]》、《柳叶刀[Lancet]》和《英国医学杂志[BMJ]》等三大国际高水平医学杂志之后，中英课题组完成四大顶级期刊的大满贯。

近几十年来，中国糖尿病的患病率增长了约4倍，目前约有1.1亿中国成人罹患糖尿病。既往大多数有关糖尿病对死亡率或伤残调整生命年的影响研究均是由高收入国家开展的，其纳入的糖尿病人群大都得到良好的血糖控制并使用心血管保护药物。而在中国，许多糖尿病患者未能获得及时诊断，而已诊断的糖尿病患者大多也未获得充分的疾病管理，尤其是在农村地区，糖尿病对相关死亡率的最终影响尚未知晓。因此，需可靠的糖尿病相关死亡率的最新流行病学评估，以用于规划全国性及地域性的预防和治疗方案。

该项研究基于2004年至2008年期间募集的512,869名来自中国10个地区（5个农村和5个城市）的30-79岁成年人，选自全国具有代表性的疾病监测点系统以保证地区和社群的多样化。所有参与者于基线时接受详细的问卷调查、体格检查及血糖检测。筛查的糖尿病定义为：① 空腹≥8h的随机血糖水平≥7.0mmol/L或餐后＜8h的随机血糖水平≥11.1mmol/L；② 在之后的检测中空腹血糖水平≥7.0mmol/L。通过全国疾病监测点系统和电子健康保险记录监测病因明确的死亡率，并通过当地居住和行政管理记录确认每年的生存状态，随访为期7年。采用Cox比例风险模型评估基线糖尿病与病因明确的死亡率的相关性。

• 中国城市地区的糖尿病患病率是农村地区的2倍左右

基线调查发现，512,869名成年人中，5.9%患有糖尿病，先前诊断为糖尿病的占3.1%，筛查新发现的糖尿病患者占2.8%。此外，农村地区的患病率为4.1%，而城市地区为8.1%。

• 糖尿病患者，尤其在农村地区，全因死亡风险更高

随访结果显示，24,909名（4.9%）成年人在随访期间死亡，其中3,384例（0.7%）为糖尿病患者。经校正多种因素，糖尿病患者全因死亡风险是非糖尿病者的2倍，且农村地区糖尿病患者全因死亡风险增加较城市地区更明显。

糖尿病患者与无糖尿病者全因死亡危险比（RR）

• 糖尿病显著增加因各类疾病死亡的风险

与无糖尿病者相比，基线存在糖尿病与缺血性心脏病、卒中、慢性肝病、感染、肝癌、胰腺癌、女性乳腺癌和女性生殖系统癌症等疾病相关的死亡风险增加有关。

病因明确的死亡校正RR

• 农村地区糖尿病酮症酸中毒或昏迷的死亡风险远高于城市地区

死亡的糖尿病患者中，10%死于糖尿病酮症酸中毒或昏迷。农村地区糖尿病患者发生酮症酸中毒或昏迷的死亡风险远高于城市地区，且均随年龄增长而增加（农村3.49/1000患者·年vs. 城市0.56/1000患者·年）。

农村地区和城市地区糖尿病患者酮症酸中毒或昏迷的死亡率

• 对于慢性肾脏病，农村地区的死亡率显著高于城市地区

农村地区糖尿病患者发生慢性肾脏病的死亡率显著高于城市地区（农村1.2/1000患者·年 vs. 城市0.4/1000患者·年）。

农村地区和城市地区糖尿病患者慢性肾脏病的死亡率

本研究显示，糖尿病显著增加多种疾病的死亡率，其中最明显的是糖尿病酮症酸中毒或昏迷、慢性肾脏病导致的死亡，其次是缺血性心脏病、卒中、其他血管病、慢性肝病、感染、癌症（主要有肝癌、胰腺癌、女性乳腺癌和子宫内膜癌）以及其他原因导致的死亡。此外，相比城市地区，农村地区的糖尿病患病率更低，但糖尿病相关疾病死亡率更高。

【作者见解】

研究提供了证明糖尿病与卒中（包括出血性卒中）死亡相关的可靠证据。在西方国家，糖尿病患者的缺血性心脏病的死亡率高于卒中，但在中国恰恰相反，本研究结果反映了亚洲人群中潜在的死亡特征：心血管疾病中的卒中是较缺血性心脏病更为常见的死亡原因。

从临床与公共卫生角度看，目前最大的担忧是死于糖尿病酮症酸中毒、昏迷以及糖尿病相关慢性肾脏病的患者比例远高于高收入国家，尤其是在农村地区。在美国，糖尿病酮症酸中毒或昏迷的死亡率低于1%，而本研究中，尽管在农村地区中相当高比例的患者接受了降糖药物治疗，仍有16%死于糖尿病酮症酸中毒或昏迷。

基于研究估算，与其他情况类似但未患糖尿病者比，如在50岁时罹患糖尿病，其随后25年（即到75岁时）的累积死亡概率将由38%增加至69%，相当于折寿9年。由于糖尿病病程与死亡风险存在强相关性，需更多关注青少年及年轻糖尿病患者，这也指出随成年人口的增长，糖尿病相关疾病的死亡风险仍会持续增加。

【参考文献】

1. Bragg F, Holmes MV, lona A，et al. JAMA 2017 Jan 17.

2. Chan M. JAMA 2017 Jan 17.