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【质量改善】糖尿病质量改善研究经典案例之——国外篇

 

​编者按:目前,糖尿病防治领域已经有一系列基于循证证据的「标准化诊疗措施」和指南推荐,如何将这些「最佳临床证据」落实到临床,减少理想与实践的差距,促进糖尿病领域的质量改善,是国内外一直关注的问题之一。本文将从医疗保健提供者、医疗体系和患者三个角度出发,分享国外糖尿病领域质量改善的 3 个经典案例,以启发新知,一窥质量改善研究之精髓。

 

针对医疗保健提供者及患者的质量改善

 

医学营养治疗一直是糖尿病住院患者血糖管理的重要组成部分。美国进行的一项膳食管理研究 [1],对四个独立但相似科室住院患者的医学营养质量进行分析,普通内科病房和心脏科病房的住院患者均采用标准膳食方案,另外两个科室的住院患者接受自我控制膳食方案(两种方案的对比见下表)。研究连续 4 个月纳入具有糖尿病膳食医嘱的患者,收集患者从膳食医嘱下达至膳食医嘱结束或出院期间的菜单及血糖数据(长达 5 天)。

 

糖尿病患者两种住院膳食计划的比较

结果显示,两组的平均血糖及高血糖(血糖>10 mmol/L)发生率无显著差异。自我控制组对膳食计划和食物分量的满意度更高;校正性别、类固醇使用后,自我控制组的低血糖(血糖<3.9 mmol/L)发生率更高、平均最低血糖值更低。

 

相较于标准膳食组,自我控制组需要更多的医生监管,但对膳食的满意度更高。如果能对自我控制组的患者进行充分监管,标准膳食计划和自我控制膳食计划都可适用于糖尿病住院患者。

 

针对医疗体系的质量改善

 

住院患者中,高血糖较为常见,且与不良预后相关。美国一项研究 [2],通过一系列质量改善干预措施(医生教育、护士教育、应用标准化胰岛素处方表),旨在提高基础-餐时胰岛素的应用率,并改善血糖控制和患者安全性。

 

这项于密歇尔根大学医院开展的为期 6 个月的队列研究,纳入 245 例高血糖(至少两次血糖值>10 mmol/L)并接受皮下胰岛素治疗的非危重住院患者。主要评估指标为血糖控制和胰岛素处方模式。

 

研究分组及干预措施

结果显示,与其他两组相比,干预组患者更有可能接受基础-餐时胰岛素联合治疗。校正回归模型分析显示,与同期对照组相比,干预组患者实现血糖达标(3.9~10 mmol/L)的可能性更大(校正后的 OR* 1.72,P = 0.01)、发生严重高血糖(>13.9 mmol/L)的可能性更小(校正后的 OR 0.65,P<0.01);与同期对照组、历史对照组相比,干预组患者发生低血糖(<3.9 mmol/L)的可能性更小(vs. 同期对照组,校正后的 OR 0.59,P = 0.06;vs. 历史对照组,校正后的 OR 0.48,P = 0.01)。

 

*校正因素:性别、年龄、体重、住院时间、口服降糖药的使用、磺脲类药物的使用、高剂量糖皮质激素的使用。

 

研究提示,通过质量改善措施,鼓励胰岛素的标准化使用可改善住院患者的血糖控制及安全性。

 

针对患者的质量改善

 

2008 年 7 月至 2009 年 10 月期间,美国明尼苏达大学医学中心初级医疗部开展了一项质量改善项目 [3] ,针对糖尿病管理不达标的患者,通过电子病历自动生成提醒信件,旨在提高糖尿病管理质量。

结果显示,T3、T4 的 HbA1c 达标几率较 T1 有所下降,表明此干预措施对 HbA1c 控制无有利作用(T3 校正后 OR 0.85, P = 0.02;T4 校正后 OR 0.77,P<0.001),但 T3、T4 的血压、血脂达标率较 T1 时都有了显著增加。此外,相较于 T1,T3 时患者进行 HbA1c 或 LDL 检测的几率,也有了显著增加。
研究提示,自动提醒信件可改善糖尿病管理的部分指标,可能是改善糖尿病管理质量的一种有效手段。

 

基于以上 3 项国外质量改善案例可以看出,从医疗保健提供者、医疗体系和患者三方面入手进行质量改善,均可带来糖尿病管理质量的提升。实施质量改善,是建立健全糖尿病诊疗体系,将目前最佳循证证据和指南推荐最大限度应用于临床的有效手段。

 

【参考文献】

 

1. Curll M, Dinardo M, Noschese M, Korytkowski MT. Qual Saf Health Care. 2010,19(4):355-359.
2. Wesorick DH, Grunawalt J, Kuhn L, Rogers MA, Gianchandani R. J Hosp Med. 2010,5(8): 438-445.
3. Berryman SH, Sick BT, Wang Q, Swan PJ, Weber-Main AM. Qual Prim Care. 2013,21(6): 359-368.

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