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凝心聚力「析诊疗」,明察秋毫「济世人」——从 TES 指南看老年糖尿病患者的安全降糖

本文作者
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李春霖 教授

解放军总医院老年内分泌科主任,主任医师,教授
解放军医学院及南开大学博士生导师
主要特色:糖尿病及骨质疏松的综合管理
中国老年保健医学研究会老年骨质疏松分会主任委员
老年内分泌与代谢疾病分会副主任委员兼秘书长
中国老年学和老年医学学会骨质疏松分会副主任委员
中国老年医学会内分泌代谢专业委员会常委兼秘书长
北京医师协会内分泌专家委员会副主任委员
北京医学会骨质疏松与骨矿盐疾病分会副主任委员
北京医学会糖尿病学分会常委

老年糖尿病患者常伴有慢性并发症,而且对低血糖耐受性差,容易发生低血糖反应,针对这部分人群的降糖治疗原则,应该是「在安全的前提下进行行之有效的治疗」。2019 年 3 月,美国内分泌学会(The Endocrine Society,TES) 发布了《TES 临床实践指南:老年糖尿病的治疗》[1],为老年患者(年龄 ≥ 65 岁)的糖尿病管理提供了针对性的指导建议。那么,TES 指南是否同样适用于中国老年患者的糖尿病管理呢?下面就让我们一探究竟。

 

 

拨云睹日「摸家底」:

中国老年糖尿病流行病学及患者特点

 

近年来,我国糖尿病患病率不断攀升,老年人群糖尿病患病率也明显增加。2013 年全国流行病学调查显示,≥ 60 岁的老年群体中糖尿病患病率为 20.9%,预计到 2017 年,全国 2.4 亿老年人中糖尿病患者约有 5,016 万。随着中国人口老龄化的加剧,老年糖尿病患者将成为糖尿病的主要人群 [2]

 

2 型糖尿病(T2DM)是我国老年糖尿病的主要类型。老年期之前诊断为糖尿病的患者大多病程较长,慢性并发症常见;新诊断的老年糖尿病多起病缓慢,但诊断时一般已存在多种合并症;老年糖尿病患者对低血糖耐受性差,易出现无症状性低血糖及严重低血糖 [3]。此外,老年人群会出现智能、体能的缺失,自伤和他伤防护能力的下降,认知功能障碍和抑郁,用药过多等情况,给老年糖尿病患者的自我管理带来负面影响 [2]。但我国老年糖尿病人群大多数年龄在 60~75 岁,且新发糖尿病、病程<10 年、预期寿命>10 年、有条件接受健康理念并管理好糖尿病的患者占大多数,因此临床治疗中,要关注衰弱的老年患者,同时也要考虑大多数相对健康的老年患者的长期获益 [2]

 

 

凝心聚力「析诊疗」:

老年糖尿病的治疗策略与药物选择

 

为老年糖尿病患者制订降糖方案时,应在同时考虑疗效和安全的前提下,根据患者自身的病情特点,设置相对宽松的血糖控制目标,选择合适的降糖药物。TES 建议,对于老年糖尿病患者,应在确定治疗目标和策略之前评估患者的整体健康状况 [1]。在选择具体药物时,需综合考虑预期寿命、合并症、病人意愿及医疗资源等,还要结合每位患者的具体情况,如病程长短、肝肾功能、经济条件、认知能力、自我管理水平、治疗依从性等。

 

TES 指南提出,老年糖尿病患者的诊疗应该选择那些低血糖风险最小的有效治疗方案,需要将个体化的血糖控制目标与整体健康和管理策略相结合。为实现老年糖尿病患者的个体化治疗,TES 制定了关于老年患者临床治疗目标的概念框架(详见表 1),将患者分类为健康状况良好(组 1),健康状况中等(组 2)和健康状况不佳(组 3)三组人群。当这三种人群的血糖高于某个界定值时,仍然需要使用可能会引起低血糖的降糖药物,包括磺脲类药物、格列奈类药物和胰岛素。这显然是权衡了高血糖对机体的损害与低血糖风险之间的平衡后决定的。

 

表 1.TES:在考虑整体健康和患者价值的情况下制定的老年患者临床治疗目标概念框架

 

 

明察秋毫「济世人」:

磺脲类药物的选择与低血糖风险的管控策略

 

磺脲类降糖药物会被老年糖尿病患者抛弃吗?答案显然是否定的。事实上,由于相当多的中国成人 T2DM 患者β细胞胰岛素分泌功能降低,临床表现为较高的血糖水平不能被其他无低血糖风险的药物所控制,患者又没有达到使用胰岛素治疗的状态,或者患者不愿意接受胰岛素治疗,所以胰岛素促泌剂仍是临床使用的重要降糖药物之一。由于磺脲类药物降糖疗效显著、总体安全性良好、价格便宜,选择合适的病人使用低血糖的风险可控等原因,针对老年 T2DM 患者的调查显示,中国老年糖尿病患者仍然广泛应用着磺脲类药物,尤其是新型磺脲类格列美脲 [4-7]。中国药学会医药经济信息网(CMEI) 网员医院的糖尿病治疗基本药物使用情况及变化趋势的分析显示,2016 年糖尿病治疗金额与频度排名前 5 位的降糖药物中有 3 个为基本药物:阿卡波糖、二甲双胍和格列美脲 [8]

 

临床实践中,选择合适的磺脲类药物、选择合适的控糖目标和患者人群,并积极进行低血糖防治,可将磺脲类药物低血糖的发生风险降至最小。

 

1.选择合适的磺脲类药物

 

磺脲类药物并非不能用于老年糖尿病患者,相反,磺脲类药物依然是各指南中老年糖尿病推荐用药 [9]。但在使用中要注意选择适合的磺脲类药物:格列本脲低血糖风险高,老年人应避免使用格列本脲;新型磺脲类药物格列美脲等低血糖风险相对较低,可供老年糖尿病患者选择 [4,10]。研究显示,年龄 ≥ 65 岁的老年患者,随机接受二甲双胍联合沙格列汀 5 mg/天或格列美脲 ≤ 6 mg/天治疗 52 周后,格列美脲组 HbA1c 降幅显著优于沙格列汀组(-0.64% vs. -0.44%, P<0.0001),同时两组血糖达标(HbA1c<7%)且不发生低血糖事件的患者比例相似(沙格列汀 37.9% vs. 格列美脲 38.2%)[11]。另一项针对老年 T2DM 患者(年龄 63~77 岁)的研究显示,相比仅使用甘精胰岛素,受试者接受甘精胰岛素联合格列美脲(1~4 mg/天)治疗 8 周后,空腹血糖、餐后 2 h 血糖及 HbA1c 水平降幅更大(P<0.05),总有效率更高(79% vs. 95%,P<0.05),低血糖反应、体重增加总发生率更低(4% vs. 20%,P<0.05)[12]。除疗效和安全性外,格列美脲每天只需服用一次的特点,有助于提高老年患者的依从性。

 

2.选择合适的控糖目标和患者人群

 

TES 建议,老年患者使用磺脲类药物需要选择合适的控糖目标和患者人群。2018 年发布的《中国老年 2 型糖尿病诊疗措施专家共识》建议对老年患者血糖控制可参考如下标准 [2](表 2):

 

表 2.  老年患者血糖控制参考标准

 

3.注意防治低血糖

 

在糖尿病治疗过程中,采取积极有效的防治措施有助于降低低血糖的发生风险。对于使用磺脲类药物治疗的老年糖尿病患者,在用药前需要告知其低血糖的表现和防治措施 [2]。无论选择何种磺脲类药物,都应从最小剂量开始,严密监测血糖变化,根据血糖逐步调整至合适剂量,将低血糖的发生风险降至最小 [13]

 

 

综上所述,老年糖尿病患者个体差异较大,需要在综合评估患者病程、身体状况、经济条件等情况的基础上,考虑到患者的综合获益,确定合适的血糖控制目标。在治疗策略上,需要权衡利弊,根据患者自身情况,针对性地选择安全有效的降糖药物。

 

 

 

参考文献

 

1. TES. J Clin Endocrinol Metab 2019,104:1–55

2.  中国老年医学学会老年内分泌代谢分, 等. 中国老年 2 型糖尿病诊疗措施专家共识 (2018 年版). 中华内科杂志 2018,57(9):626-641

3.  罗钰. 老年糖尿病的特点及用药分析. 当代临床医刊 2016, 29(5):2593-2593

4.  中华医学会内分泌学分会. 中国成人 2 型糖尿病胰岛素促泌剂应用的专家共识. 中华内分泌代谢杂志 2012, 28(4):261-265

5.  王镜伊. 老年糖尿病的流行病学研究进展. 中国卫生产业 2018,352(17):192-193

6.  许兴光. 社区卫生服务中心高龄老年糖尿病患者口服降糖药用药现状调查. 世界最新医学信息文摘 2017(33):173

7.  张艳. 老年 2 型糖尿病患者的临床用药分析. 中国医药指南 2015(27):138-139

8.  周颖玉, 等. 中国医院糖尿病治疗基本药物使用情况分析. 中国医院药学杂志 2018,38(15):6-10

9. ADA. Diabetes Care 2019,42 (1):S139-S147

10. Weitgasser R et al. Diabetes Res Clin Pract 2003, 61: 13-19

11. Schernthaner G, et al. Diabetes Obes Metab 2015,17(7):630-638

12.  张潭. 格列美脲治疗老年 2 型糖尿病的临床应用意义探究. 中国现代药物应用 2017,11(19):5-7

13.  母义明, 等. 磺脲类药物临床应用专家共识 (2016 年版). 药品评价 2017(1):5-12

SACN.GLI.19.05.5469

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