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《中国成人 2 型糖尿病 HbA1c 控制目标及达标策略的专家共识》要点解析

本文作者
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洪天配 教授

洪天配,博士,主任医师、教授,博士生导师。2002 年起,担任北京大学第三医院内分泌科主任。兼任中华医学会内分泌学分会副主任委员兼基础内分泌学组组长、中国医师协会内分泌代谢科医师分会副会长、中华医学会糖尿病学分会委员兼再生医学学组副组长、北京内分泌学会主任委员、北京糖尿病学会副主任委员等。牵头制订中华人民共和国卫生行业标准《糖尿病筛查和诊断》。先后负责过国家级和省部级科研课题 19 项。在国内外核心期刊上发表论文 170 余篇,其中 SCI 论文 30 篇。

众所周知,糖化血红蛋白(HbA1c)是临床实践中评价血糖控制好坏的「金标准」,也是临床研究中用于评估降糖疗效的首要指标。近年来,随着糖尿病领域循证医学证据的不断累积及对疾病认识的不断深入,多项国际权威指南推荐的 HbA1c 控制目标值正在发生一定的变化,但不同指南之间目前也存在不一致之处,导致临床医生在设定 2 型糖尿病(T2DM)患者的 HbA1c 控制目标值时出现一些困惑。此外,心血管结局研究(CVOT)显示,在合并动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)或高危因素的 T2DM 患者中,一些新型降糖药物存在心血管(CV)和肾脏保护益处。因此,需要对降糖治疗策略或路径进行重新的审视和更新,以便为临床医生提供更具实用价值的指导建议。

本共识大体延续了前一版共识的框架和思路,分六个章节对不同人群的 HbA1c 控制目标值进行了推荐意见的补充和更新,其中新增了对一般成人 T2DM 患者、T2DM 合并慢性肾脏病(CKD)患者的 HbA1c 目标值推荐。在此基础上,还新增了一个章节,对降糖治疗及 HbA1c 达标策略进行了推荐。作为联合执笔专家,下面我非常荣幸代表所有参与共识编写、审稿或讨论的专家们对本共识的新增及更新要点进行解读。

1.  共识新增内容

1.1 新增要点一:一般成人 T2DM 患者的 HbA1c 控制目标值

对一般成人 T2DM 患者的 HbA1c 控制目标值进行推荐几乎是所有糖尿病领域权威指南的重要内容之一,且其科学依据和理论基础均来自于对 UKPDS、ACCORD、ADVANCE、VADT 等大型降糖策略临床研究及其后续随访结果的分析。UKPDS 研究显示,对于新诊断的 T2DM 患者而言,强化降糖治疗达到 HbA1c<7% 可显著降低任意糖尿病相关终点和微血管事件的发生风险;后续 10 年随访结果还进一步发现上述益处具有所谓的「代谢记忆效应」。有鉴于此,本共识与大多数国内外指南一样,将一般成年 T2DM 患者的 HbA1c 控制目标值设定为<7%。然而,2018 年 ACP 指南推荐一般成人非孕期 T2DM 患者的 HbA1c 目标值为 7%~8%,引起了很大的争议。本共识认为,该目标值仅适用于少部分患者,而不宜作为对一般成年患者的推荐。具体理由请参见本共识的第一部分。

1.2 新增要点二:合并 CKD 患者的 HbA1c 目标值

目前绝大多数权威指南并未对 T2DM 合并 CKD 患者的 HbA1c 控制目标值进行推荐。本共识参考了 2018 年英国《糖尿病和糖尿病肾脏病-慢性肾脏病患者高血糖的管理指南》,建议在给 T2DM 合并 CKD 患者设定血糖控制目标时,一方面应防范低血糖,另一方面应避免显著高血糖可能导致的各种并发症。对于不同年龄、不同 CKD 分期以及不同胰岛素治疗情况的患者应设定不同的 HbA1c 目标值,范围在 6.5%-8.5% 之间。

1.3 新增要点三:T2DM 患者的降糖治疗及 HbA1c 达标策略

相较于上一版共识,本共识新增了 T2DM 患者的降糖治疗及 HbA1c 达标策略部分。在整体降糖路径方面,我们仍然建议遵循全程生活方式干预、单药治疗起始、及时逐步添加药物的联合治疗。为最大程度实现临床结局的优化,我们建议在选择降糖药物时还应遵循两个重要原则:一是考虑患者是否合并 ASCVD、CKD 或心力衰竭(HF);二是应根据患者目前 HbA1c 水平与其目标值之间的差值,选择降糖效力合适的降糖药物。

本共识建议,在需要进行联合治疗且条件允许的情况下,如合并 ASCVD 时应首选有 CV 获益证据的胰高糖素样肽 1 受体激动剂(GLP-1RA)或钠-葡萄糖协同转运蛋白 2 抑制剂(SGLT2i);若合并 CKD 或 HF 时应首选 SGLT2i。此外,本共识还引用了新近公布的 CAROLINA 研究结果,指出了格列美脲是目前唯一被大型 CVOT 证实具有长期心血管安全性的磺脲类药物。为了有效促进 HbA1c 控制达标,本共识建议,若患者目前的 HbA1c 水平与其目标值的差值 ≥ 1% 时,宜优先考虑选择降糖能力较强的药物,如磺脲类胰岛素促泌剂或胰岛素等;若目前的 HbA1c 水平介于 7%~8% 之间时,则可选择其他降糖药物。

2.  共识更新内容

2.1 更新要点一:T2DM 合并 ASCVD 或高危因素患者的 HbA1c 目标值

ACCORD、ADVANCE 和 VADT 研究显示,在年龄较大、病程较长、合并 ASCVD 的 T2DM 患者中,将 HbA1c 水平控制在<7% 或更低时仅观察到较为有限的微血管获益,但并未能带来大血管获益,甚至还可能增加全因死亡风险。因此,本共识将该人群的 HbA1c 控制目标值进一步由<7.5% 放宽至<8.0%。对于此类患者而言,更应强调优先选择具有 CV 获益证据的降糖药物。

2.2 更新要点二:老年 T2DM 患者的 HbA1c 目标值

上一版共识主要根据老年患者的健康状况、脏器功能、认知功能、预期寿命等因素,对其 HbA1c 控制目标值进行了推荐。本共识以 2017 年版 CDS 指南作为重要参考,充分考虑患者的健康状况、治疗用药情况等因素进行了个体化推荐,将相对健康的老年患者的 HbA1c 目标值设定为<7.5%,而健康状况较差的患者则可适当放宽。具体推荐意见请参见共识的第三部分。

3.  小结

本共识基于对最新循证医学研究证据的深入分析和专家组的临床经验,明确了对一般成人 T2DM 患者的 HbA1c 目标值推荐,并进一步细化了不同特征人群的 HbA1c 目标值推荐。在此基础上,本共识还增加了降糖治疗及 HbA1c 达标策略,以增强实用指导价值。本共识建议,应综合考虑患者的并发症或合并症、目前的 HbA1c 水平等因素,选择合适的降糖药物治疗,从而最大限度改善患者远期的临床结局。

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