title-detail
以小博大进行吞咽障碍管理:来自欧美实践经验
时间:2017年06月05日

俗话说:民以食为天。然而,对于存在吞咽障碍的患者来说,安全、健康地饮食并非易事。

为了加强卒中后吞咽障碍治疗的学术交流与合作,2017 年 5 月 21 日,广东省医师协会神经内科医师分会在广州主办「卒中后吞咽障碍诊治学术交流会」,并邀请到中山大学附属第三医院康复科主任窦祖林教授、广东省人民医院神经科主任王丽娟教授、欧洲吞咽障碍学会主席 Pere Clavé 教授、曼彻斯特大学胃肠科学中心神经胃肠动力学教授 Shaheen Hamdy 教授进行现场讲学。

吞咽障碍常在患者未意识到情况下发生,致死率高

「平时看似简单的一次吞咽,其实是一个复杂的神经肌肉序列事件,」Shaheen Hamdy 教授介绍,「吞咽分为口腔、咽部、食管三个阶段,过程中涉及 31 对肌肉和 5 对颅神经。」


图 1 曼彻斯特大学胃肠科学中心神经胃肠动力学教授 Shaheen Hamdy 教授

 

Shaheen Hamdy 教授学术视频

临床上,吞咽困难发生在许多疾病之后,尤其是神经系统疾病,其中又以卒中为首。与此同时,老年人也是口咽吞咽障碍的高发人群,主要体现为吞咽反应时间延长以及口咽推动力减弱。其中,独立生活的老年人吞咽障碍发生率为 27%[1],而在疗养院中,这个比例超过 50%[2]

Pere Clavé 教授表示,吞咽障碍患者往往没有意识到自身吞咽功能紊乱,大部分甚至没有得到系统检查和评估,从而发生营养不良、脱水、吸入性肺炎等严重并发症,致死率高。


图 2 欧洲吞咽障碍学会主席 Pere Clavé 教授

一项针对综合医院接诊急诊老年患者的分析发现,吞咽障碍是营养不良的普遍致病因素,营养不良患者中吞咽障碍的发病率达 68.4%;吞咽障碍合并营养不良的患者,1 年致死率高达 65.8%[3]
吞咽障碍筛查:实用性+金标准

根据英国国家卫生与临床优化研究所(NICE)在 2006 年发布的《成人营养支持临床指南》,在吞咽困难的诊断、评估和管理方面,应由具有相关技能和培训的医疗保健专业人员,对卒中后吞咽困难患者进食改良食物作定期监测和评估,直至病情稳定 [4]

 

Pere Clavé 教授学术视频

Pere Clavé 教授介绍,吞咽障碍的筛查、评估和诊断大致分为四个阶段:

1)临床筛查:使用 EAT-10 量表 [5] 对易感患者进行吞咽困难的早期筛查;

2)临床评估:利用 V-VST(容积-黏度吞咽测试)评估吞咽障碍患者的误吸风险和营养方案;

3)仪器检测:利用 VFS(吞咽造影检查)确定病理生理学病因,并且选择合适的治疗策略;

4)临床评估:定期用 V-VST 进行评估、监测,并据此对干预方案进行调整。

VFS(吞咽造影检查)和 FEES(纤维内镜吞咽功能检查)是吞咽障碍诊断的「金标准」,但 V-VST 具有很高的敏感性(94%)和特异性(88%)[6,7],是一种可靠的试验性检查。

V-VST 手把手教程

V-VST 是一种可以在床边进行的吞咽困难筛查方法 [8],用于鉴别吞咽的有效性(如口唇闭合功能、口腔或咽部残留及块状吞咽)和安全性(如湿性嗓音、咳嗽、血氧饱和度下降 ≥ 3%)。

为了保护患者的安全,试验以一种逐渐增加难度的方式进行,先用糖浆样状(粘度 51~350 cP)的试剂测试,每次吞咽剂量从少到多(5、10、20 毫升)。如果患者可以在没有明显误吸症状的情况下完成糖浆样试剂的各次测试,就以安全度稍差的水试剂(粘度 <50cP)进行相同的测试。最后,再用安全度较高的布丁(软质食物)状试剂(粘度 >1750cP)测试(图 3)。


图 3 V-VST 示意图

左栏:病人安全完成全部吞咽测试

中栏:病人在吞咽 10 毫升糖浆样试剂时出现不安全征象

右栏:病人在吞咽 10 毫升水试剂时出现不安全征象

对于患多种疾病的住院和独居患者,V-VST 都是一种快捷(5-10 分钟即可完成)、安全和准确的吞咽困难筛查方法,可以帮助改善吞咽困难患者的治疗。

如何以小博大进行吞咽障碍管理?

目前吞咽障碍的管理主要包括:代偿方法(如食物增稠改良、进食姿势调整等),康复护理(如刺激吞咽功能恢复、口腔卫生护理、服药管理等),以及替代喂养方式(图 4)。


图 4 吞咽障碍的管理

但目前传统的营养喂养途径,并不会恢复正常吞咽或降低误吸风险。即使接受了肠内营养治疗,卒中后吞咽困难患者五年生存率也不及 25%。

因此,Shaheen Hamdy 教授提醒,应该关注吞咽障碍对营养状况的影响,并在早期建立起营养筛查和方案评估机制。

Pere Clavé 教授开展的一项研究评估了 MMI (minimal-massive intervention, minimal recommendations to maximal number of patients) 的干预效果。

干预措施包括:护理人员根据容积-黏度吞咽测试结果提供对应的食物调配方案;营养师基于微型营养评定法 MNA-sf 的结果对食物进行营养、质地和感官调整;护理和牙医提供口腔卫生干预。

结果显示,脑卒中患者、神经退行性病变患者和体质衰弱的老人在综合干预后,机体功能、身体素质和口腔健康状况得到改善,再入院率及下呼吸道感染率显著下降;同时,干预组的六个月生存率达 84%,显著高于对照组(70%)[9 ,10]

因此,Pere Clavé 教授建议所有住院的老年患者应进行这些方面的筛查和专业的治疗管理。不过,食团增稠后也会降低食物的适口度和患者依从性,两位教授认为,食团增稠的操作流程、黏度水平定义和食物制备等,都需要进一步研究、评估和标准化。

参考文献:

[1] Serra-Prat M. Clavé P. JAGS, 2011
[2] Lin LC. JAGS, 2002
[3] Carrion S, Clavé P. Clin Nutr, 2015 Jun 34(3):436-42
[4] National Collaborating Centre for Acute Care (UK). Nutrition support for adults: oral nutrition support, enteral tube feeding and parenteral nutrition[J]. 2006.
[5] Belafsky PC, Mouadeb DA, Rees CJ, et al. Validity and reliability of the Eating Assessment Tool (EAT-10)[ J]. Ann Otol Rhinol Laryngol, 2008, 117(12): 919-924.
[6] Clavé P. Clinical Nutrition 27, 806-815, 2008.
[7] Rofes, L. Neurogastro Motiliy, 2014.
[8] Clave P, Arreola V, Romea M, et al: Accuracy of the volume-viscosity swallow test for clinical screening of oropharyngeal dysphagia and aspiration. Clin Nutr 2008;27:806–815.
[9] Clavé et al. Aliment Pharmacol Ther 2006
[10] Rofes et al. Neurogastro Motil 2010

9938

评论区