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第七期

拉米夫定经治疗效不佳患者的换药选择,替诺福韦 or恩替卡韦?
时间:2018-08-24

拉米夫定(LAM)是第一个上市的用于治疗慢性乙型肝炎(CHB)的经典口服核苷(酸)类似物,其中最具代表性药物贺普丁®已有近 20 年的全球用药经验。由于其疗效可靠,耐受良好 1,且长期使用可有效改善肝组织 3,延缓肝病进展,降低肝细胞癌(HCC)发生率 2。目前仍旧有大量的患者在使用贺普丁®治疗。

对于贺普丁®(LAM)在治的患者,由于其远期疗效稳定 4,耐药率低 5,6,可维持原方案继续治疗。而对于 LAM 经治疗效不佳(耐药/应答不佳/停药复发)患者,是该换用恩替卡韦(ETV)还是替诺福韦(TDF)?见仁见智,各有所论,欢迎各位同道参与我们这一期的话题投票与讨论。

甲方
乙方
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甲方
乙方

甲方观点:换用恩替卡韦(ETV)

ETV是指南推荐的一线抗病毒药物,由于其强效、低耐药的特点已被广泛用于临床慢乙肝患者,且临床效果已被证实。并且其注册临床试验与临床实践均表明,ETV具有良好的安全性与耐受性。

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乙方观点:换用替诺福韦(TDF)(如韦瑞德®

对于 LAM 经治疗效不佳(耐药/应答不佳/停药复发)患者,由于已经服用过一段时间的口服抗病毒药物,患者体内野生株的 HBV DNA 已经被抗病毒药物抑制,而预存的变异 HBV DNA 慢慢地被筛选出来,因此是否有交叉耐药是换药选择时的关键考量因素。

TDF(如韦瑞德®)作为一种高耐药屏障的口服抗病毒药物,与 LAM 之间无交叉耐药 7,8。多项临床研究证实,LAM 耐药患者换用 TDF 治疗病毒学应答率高达 90% 左右,且无一例耐药发生 9。 

此外,2015 中国慢乙肝指南、2015 APASL 指南、2017 EASL 指南以及 2018 AASLD 指南等多项权威指南一致推荐,TDF 应作为 LAM 应答不佳/耐药患者的首选 14-17

综上所述,对于 LAM 经治疗效不佳 (耐药/应答不佳/停药复发) 患者,换用没有交叉耐药的 TDF(如,韦瑞德®) 是更合适的选择。

评论

参考文献

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17. Sarin SK, Kumar M, Lau GK, et al. Asian-Pacific clinical practice guidelines on the management of hepatitis B: a 2015 update. Hepatol Int. 2016, Jan 10(1): 1-98.

18. 邢晶, 韩涛, 刘磊等. 恩替卡韦或其联合阿德福韦酯补救治疗拉米夫定联合阿德福韦酯应答不佳的慢性乙型肝炎. 中华肝病杂志. 2011, 19(11):828-832.

19. 恩替卡韦临床应用专家共识 (2015). 中国肝脏病杂志. 2015, 7(2):19-24.

 

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