丁香园:首例由产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)细菌引起的医院感染于1985年在法国报道。近年来,产ESBLs细菌引起的医院感染世界各地都有报道,这一问题已日益受到人们的重视。那么,国内产ESBLs菌流行病学情况是怎样的?

俞云松教授:国内产ESBLs细菌的流行情况比较严重,接下来我主要从院内和社区两个方面来介绍。一些大型的临床调查显示,在院内大肠杆菌产ESBLs的菌株已经达到40%-50%,肺炎克雷伯菌已达到30%-40%,院内产ESBLs细菌的感染已经成为耐药方面一个非常棘手的问题。目前我国大范围的社区ESBLs流行调查比较少。据2003年一项涉及我国7个地区的调查显示,在社区大概有15%的大肠杆菌和15%的肺炎克雷伯菌都会产生ESBLs。根据SMART(study for mon itoring antim i-crob ial resistance trends,抗菌药物耐药性趋势监测)的一项监测腹腔感染患者革兰阴性杆菌体外抗菌药物敏感性的研究,我国社区大肠杆菌产ESBLs的菌株比例可以达到30%左右,肺炎克雷伯菌15%左右。总体来说,产ESBLs细菌的感染在我国院内非常严重,在社区也占一定比例。因此在面对革兰阴性杆菌的感染,尤其是大肠杆菌和肺炎克雷伯菌感染时,要考虑到产ESBLs细菌的耐药问题,选择合适的抗生素。

丁香园:尽管产ESBLs菌感染在临床比较常见,但美国CLSI未建议微生物室检测ESBLs, 国内也有很多实验室不再检测ESBLs,对此您有何看法?

俞云松教授:虽然美国CLSI不建议微生物室常规检测ESBLs,但是在进行流行病学调查时并没有这一限制。美国CLSI的这项建议是基于头孢菌素折点的改变。根据我个人的理解,我认为CLSI在修改头孢菌素制点的时候只修改了其中一部分,而且尽管这部分已经修改,但是制点还不够低,以这种标准去治疗患者成功率并不高。如果不检测ESBLs,只根据药敏结果选择抗生素,可能无法达到预期的治疗效果。因此我认为,在所有的头孢菌素的制点修改前,ESBLs的检测仍是必要的。如果没有确切的MIC(minimum inhibitory concentration,最低抑菌浓度)数值就使用头孢菌素来抑制ESBLs是不合适的。

丁香园:有数据显示,产ESBLs菌感染的治疗成功率降低,住院时间延长,患者死亡率也是非产ESBLs菌感染的2倍。针对产ESBLs菌的临床治疗,有学者提出分层治疗,对于这种治疗理念,您是怎么看待的?

俞云松教授:我赞同分层治疗这一观点。前面已经提到产ESBLs细菌的感染在我国相当普遍。那为何产ESBLs细菌治疗的成功率比不产ESBLs细菌低?这主要是因为一些临床医生在一开始选择抗生素时没有考虑产ESBLs细菌感染的可能性,从而延误了治疗时机。现在有很多药物可以治疗产ESBLs细菌的感染,最常用的是β-内酰胺酶抑制剂复合制剂,最强效的是碳青霉烯类药物。分层治疗就是根据病情程度的不同选择不同的治疗方案。对于轻-中度的感染,首选β-内酰胺酶抑制剂复合制剂,并可适当增加剂量;对于重度感染,如果评估后发现感染产ESBLs细菌的风险非常大,建议直接使用碳青霉烯类药物。至于其他类别抗生素则可根据病人的情况酌情使用。

 

丁香园:目前治疗产ESBLs细菌感染可选药物包括β内酰胺酶抑制剂复合制剂,碳青霉烯类抗生素和敏感的头孢菌素等等,在临床诊疗中,我们应该如何选择药物恰当治疗?

俞云松教授:总体来说,目前的治疗策略有两种。一种是目标治疗,即明确了感染是来源于产ESBLs的细菌,然后结合病情的轻重来选择抗生素。另一种是经验治疗,就是在评估了是否有感染产ESBLs细菌的风险以及病情的程度之后,再决定用哪些药物。至于如何选择药物,前面已经详细谈过,在此就不赘述了。此外,如果要使用头孢菌素治疗产ESBLs细菌的感染,不能只看头孢菌素对它是否敏感,还要关注头孢菌素的MIC。如果它的MIC低于2μg/ml,那么使用一般的头孢菌素治疗产ESBLs细菌的感染都没有太大问题。

丁香园:碳青霉烯类抗生素是治疗产ESBLs细菌感染疗效最确切的药物,您认为临床医生应如何规范使用?

俞云松教授:碳青霉烯类药物的规范化使用对于控制革兰阴性杆菌,尤其对控制产ESBLs细菌的感染非常重要。目前碳青霉烯类药物是对产ESBLs细菌作用最强、MIC也是最低的药物,一般应用于病情较重、已经存在或者高度怀疑有产ESBLs细菌感染的患者,对于这类病人使用碳青霉烯类很重要也很有必要。如果滥用碳青霉烯类药物,将会很快导致其耐药,如此一来病情危重的患者就失去了疗效最好的药物,导致其感染无法控制。因此对于轻-中度感染,一般都选用β内酰胺酶抑制剂复合制剂,碳青霉烯类药物并不作为首选。如果复合制剂的疗效不佳,可以再酌情选用碳青霉烯的药物。

丁香园通讯员:再次感谢您接收丁香园的专访!