1、我们医院细菌室采用梅里埃VITEK2 GN13药敏板,鲍曼不动杆菌经常表现泛耐药,除此之外还需要补做哪些药敏?我们现在KB法加做头孢哌酮舒巴坦、米诺环素、替加环素,请问目前这三种药目前耐药情况如何?我们替加环素经常表现耐药。

俞云松教授:对于院内分离的鲍曼不动杆菌常表现为多重耐药、广泛耐药和全耐药,有抗菌活性的药物不多,对梅里埃VITEK2 GN13药敏板中的药物常耐药是正确的。有一定抗菌活性的药物主要是:舒巴坦和含舒巴坦的复合制剂、替加环素、多粘菌素。因此加做头孢哌酮舒巴坦、米诺环素、替加环素的药敏是十分需要的。这三种抗菌药物的敏感率应该分别在50-60%,40-70%,75-90%(FDA标准),最好采用MIC法,尤其是替加环素经常表现耐药的情况下,更需寻找MIC值较低的药物进行联合治疗;同时建议联合药敏寻找可能发挥协同作用的药物。具体的药物组合请参考鲍曼不动杆菌感染防治专家共识。

2、我们医院有时也会培养出鲍曼不动杆菌,以住院病人为主,而且常表现为广泛耐药,对于这种情况,我们应该怎样用药?是根据药敏用更高级的抗生素还是经验用药?对于此病菌,我们还要做哪些工作防止交叉传染?谢谢!

俞云松教授:鲍曼不动杆菌一般引起院内高危人群的感染或定植,耐药率高。对于鲍曼不动杆菌培养阳性的患者需要判断感染、定植或污染,对于临床不能排除感染的患者因争取根据药敏结果选择药物,必要时联合治疗。鲍曼不动杆菌的院内感染预防至关重要,防至交叉感染可参考鲍曼不动杆菌感染防治专家共识所列的措施。

3、目前我院内尤其是外科ICU, 鲍曼不动杆菌已经成为最难防治的院内感染之一.泛耐药的鲍曼不动杆菌给控制感染,改善患者预后增加了难度.这时除了常规隔离, 加强医护人员洗手宣教等常规措施外,在用药方面应该如何选择?应该按照本院综合菌株治疗经验进行用药还是依据药敏培养结果?另外,培养结果如果为泛耐药, 除了常见的米诺环素,头孢哌酮加酶抑制剂等之外,是否还有其他可供选择的药物?请指教,谢谢.

俞云松教授:鲍曼不动杆菌的院内感染强调预防为主。对鲍曼不动杆菌感染的治疗药物选择可参考《中国鲍曼不动杆菌感染防治专家共识》。替加环素可供选择,但需根据MIC决定是联合还是单用。多粘菌素国内没有药物,体外敏感率高,但存在明显的异质性耐药,不主张单用。

4、临床上经常有鲍曼不动杆菌标本显示“所有药物均中介或耐药”,我们应该怎么选择抗菌药物?“头孢哌酮舒巴坦+左氧氟沙星+泰能”大联欢?根据药敏结果选择“中介”的?还是选择既往没有用过的?

俞云松教授:根据鲍曼不动杆菌的耐药情况,可将鲍曼不动杆菌分为敏感菌、MDR、XDR、PDR鲍曼不动杆菌,其不同耐药状况的治疗策略可参考《中国鲍曼不动杆菌感染防治专家共识》发表于中华医学杂志,2012,92(2):76-79 。强调根据药敏结果选择抗菌药物,必要时可联合治疗,有条件医院可根据联合药敏结果选择药物。联合治疗一般不推荐三药或更多药物联合。

5、自从外院引入一例泛耐药鲍曼不动杆菌后,就长时间不断出现一些感染的病人,虽然我们采取了对病人、器械及周围环境的消毒隔离措施,加强医护人员规范操作、洗手等,但仍难杜绝感染的发生。请问俞教授如何彻底清除存在于环境中的鲍曼不动杆菌?

俞云松教授:鲍曼不动杆菌在体外生存能力强,特别适合在医院环境流行、分布广泛,彻底消毒不可能,清除困难。对鲍曼不动杆菌流行的病房进行严格院感控制包括:患者隔离、医护人员的教育、环境的彻底消毒,国外数个研究发现最终通过病房搬迁彻底消毒才得以控制鲍曼不动杆菌感染的流行。

6、我们医院经常分离出MDR或XDR-AB,偶尔也见PDR-AB,虽然按照CLSI的相关标准测试抗菌纸片,然而针对其某些耐药表型,除了检测是否产金属酶外,其它的表型是否有条件常规检测(除了PCR方法,),因为有时很想知道:到底是什么原因导致对多类抗生素耐药的。因为,我想太多数医院都开展不了耐药基因的检测。

俞云松教授:鲍曼不动杆菌多重耐药的机制复杂,涉及到各种耐药基因。多数耐药机制并不能仅通过耐药表型进行判断,而需要分子生物学方法确认。

7、我们重症脑血管患者急性期痰培养间断出现鲍曼不动杆菌,主要表现发热,痰多,氧饱和度下降,有时给予排痰,停抗生素患者病情好转,有时病情加重;痰培养药敏对丁卡敏感,但治疗效果时好时坏,请教俞教授对鲍曼不动杆菌较好的治疗方法是什么?

俞云松教授:针对该类患者肺炎的治疗首先强调尽可能去除可逆的高危因素,如加强护理及痰液引流,增强咳嗽能力,较少误吸,加强营养支持治疗。对于培养到的鲍曼不动杆菌因结合临床决定是否致病菌,如选择阿米卡星进行治疗需要用足剂量并监测肾功能、尿常规,一般建议阿米卡星联合其他药物,如敏感的β-内酰胺类药物。具体鲍曼不动杆菌的抗菌药物选择原则可参考《中国鲍曼不动杆菌感染防治专家共识》。

8、ICU的病人中鲍曼不动杆菌的感染率非常高,这给ICU的医生带来了很大的麻烦,请问能否针对ICU中鲍曼不动杆菌的治疗及预防给出一些你们的简介,谢谢!

俞云松教授:ICU因为患者病情重、侵入性操作多、广谱抗生素使用等因素,导致多重耐药鲍曼不动杆菌分离率和感染率均高。鲍曼不动杆菌感染大多为外源性感染,医院内获得,因此预防极为重要。尽可能的对医护人员进行教育,对感染或定植鲍曼不动杆菌的患者实施隔离,执行严格的符合规范的环境消毒,尽可能做到无菌操作等等均是预防的必须措施。

9、病人痰培养鲍曼不动全耐,怎么样才能很好的区分定值和感染,如果考虑感染应该如何选择药物进行治疗。

俞云松教授:鲍曼不动杆菌分离率高,治疗前需要判断是否真正感染菌。首先要强调标本采集过程的科学,一般无菌体液培养结果可信度高,而痰培养结果需要斟酌。并没有特异性的指标提示是否鲍曼不动杆菌感染,而要求临床医生根据临床表现结合炎症指标和影像学改变判断是否存在感染及感染的部位,再结合培养结果考虑致病菌。需要强调的是鲍曼不动杆菌一般作为院内感染病原体存在,常见于疾病重、基础情况差、接受侵入性治疗、长时间广谱抗菌药物使用的患者。因此强调患者的高危因素以及病情出现变化时间节点与培养的吻合。鲍曼不动杆菌的药物治疗请参考《中国鲍曼不动杆菌感染防治专家共识》。

10、我对泛耐药鲍曼不动杆菌感染的病人有这么一种体会,往往这种病人是疾病崩溃至无法控制的边缘,如果病人仍然存在脏器衰竭、血流动力学不稳,那么,任何抗生素基本上都不起作用,多次复查仍然有菌;如果病人状态恢复,即使使用一般抗生素,如普通头孢二三代,泛耐药鲍曼不动杆菌也自然会消失。因此,是否可以理解为在重症病人身上,诊断泛耐药鲍曼不动杆菌,扶正比抗生素更关键一些?

俞云松教授:鲍曼不动杆菌一般作为院内感染病原体存在,常见于疾病重、基础情况差、接受侵入性治疗、长时间广谱抗菌药物使用的患者。因此鲍曼不动杆菌的治疗除选择合理的抗菌药物以外尤其强调综合治疗,如优秀的护理、支持治疗、治疗原发病、较少侵入性操作等等。