简要病史

（一）基本信息

患者：女性，38 岁    

主诉：双侧鼻塞伴黄脓涕 20 余年

就诊时间：2019 年 9 月

 

（二）现病史

*患者因「双侧鼻塞伴黄脓涕 20 余年」  外院多次就诊，诊断：「1. 慢性鼻窦炎（双侧）；2. 过敏性鼻炎」

*15 年前及 8 年前分别在当地医院行鼻窦内窥镜下鼻窦炎及鼻息肉手术

*药物治疗（鼻喷激素喷剂 2 年，间歇性使用头孢类抗生素）

*内镜检查示：「鼻腔脓性分泌物」，鼻窦 CT 检查示：「双慢性鼻窦炎、鼻息肉」

 

（三）既往史

否认「肝炎」史、「结核」史、「疟疾」史，确诊糖尿病 6 年，规律服药，否认「高血压病」史、「冠心病」史史，否认「心、肺、肝、肾、脑」等脏器重大疾病史，无其他手术病史、重大外伤、输血史，否认中毒史，否认传染病史，预防接种史不详。

 

（四）家族史

父母健在，23 岁结婚，1 儿子体健，否认两系三代家族性遗传病、精神病、肿瘤或类似的病史。

 

（五）过敏史

否认食物、药物过敏史

 

相关检查

（一）体格检查

 

（二）实验室检查

变应原检测

血清特异性 IgE：

 

皮肤试验： 

 

辅助检查-鼻内镜检查/鼻窦 CT 检查

2019 年 09 月 9 日

 

初步诊断思路及结果

（一）患者病史特点总结

中年女性，因「双侧鼻塞伴黄脓涕 20 余年」入院 ，既往有两侧鼻内镜手术病史。入院检查见：双侧鼻腔中鼻道、总鼻窦道大量息肉样新生物及脓性分泌物，无法窥及鼻甲、钩突等结构。2019.9.9 门诊鼻窦 CT 检查示：双侧慢性鼻窦炎伴鼻息肉

 

（二）诊断思路及依据

患者心肺功能尚可，慢性鼻窦炎、鼻息肉药物治疗无效，手术治疗后容易复发，患者保温治疗无效，手术愿望强烈，相关辅助检查无手术禁忌，拟鼻内镜下全组鼻窦开放术＋双侧鼻息肉切除术

 

（三）依据

鼻内镜、鼻窦 CT 及专科查体, 诊断「慢性鼻窦炎伴鼻息肉」明确

 

（四）考虑诊断

慢性鼻窦炎伴鼻息肉

 

（四）鉴别诊断

1. 鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤；2. 霉菌性上颌窦炎 3. 鼻腔鼻窦恶性肿瘤

 

治疗

（一）治疗思路

治疗思路 患者心肺功能尚可，慢性鼻窦炎症迁延不愈，药物治疗无效（术前给予鼻用糖皮质激素及消炎药治疗 1 月）；患者 手术愿望强烈，相关辅助检查无手术禁忌症

 

（二）治疗方案

1）药物治疗

 

2）手术治疗

手术方式：鼻内镜下全组鼻窦开放术＋双侧鼻息肉切除术

术式选择依据：根据鼻内镜、鼻窦 CT 及查体, 诊断「慢性鼻窦炎伴鼻息肉」明 确，符合慢性鼻窦炎治疗指南

 

3）手术后 1 年治疗效果

 

治疗方案调整

（一）调整方案的依据/分析

术前使用抗生素及激素，改善术野、减少术中出血及缩短手术时间，减少手术可能出现的并发症。

围手术期用药方案（手术前 2 天及术后 3 天治疗方案）

 

（二）治疗方案调整后的疗效分析

术后使用激素改善术后内镜下表现，有利于术腔的通畅引流，减少囊泡形成及息肉复发粘膜功能恢复及术腔的上皮化

 

（三）出院医嘱

布地奈德鼻喷剂 1 揿 喷鼻 一天 2 次       克拉霉素软胶囊 0.5 g qd *2w  po 

 

（四）随访情况

每 2 周门诊随访。出院后医嘱如下： 

香菊片 3 片 口服 一日 3 次 *4W ; 布地奈德鼻喷剂 1 揿 喷鼻 一天 2 次 *12W

克拉霉素软胶囊 0.5 g qd * 4W 

 

个人诊治心得

术前使用激素，改善术野、减少术中出血、缩短手术时间，减少并发症可能

术后使用激素改善术后内镜下表现，有利于术腔的通畅引流，减少囊泡形成及息肉复发粘膜功能恢复及术腔的上皮化

严格分区域手术，气房开放更彻底，粘膜保存更完整，实现炎症气房的彻底开放

术中确认鼻甲、基板、上颌窦后壁等解剖标志，手术更安全、彻底

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病例提供者

 

硕士研究生

副主任医师

科室教学主任

咽喉头颈肿瘤组组长，浙江省抗癌协会咽喉头颈肿瘤分会青年委员。主持浙江省卫健委课题 2 项，参与多项省、市级课题，发表专业学术论文 20 余篇。

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注：以上观点系专家个人临床诊断经验