简要病史

（一）基本信息

患者：女性，52 岁    

主诉：双侧鼻塞进行加重半年

就诊时间：2020 年 9 月 19 日

（二）现病史

患者半年前开始出现双鼻塞，进行性加重，伴头痛，伴右眼视物模糊，无涕中带血，无发热不适，未重视未就诊，近期因视物模糊眼科就诊，查眼眶 CT 提示右侧筛窦占位伴局部骨质吸收，转入耳鼻喉科就诊，建议手术。

（三）既往史

既往体健

（四）家族史

家族无类似病史

（五）过敏史

否认药物、食物过敏史

相关检查

（一）体格检查

（二）实验室检查

（三）影像学检查

2020 年 9 月 19 日 眼眶 CT: 右侧筛窦占位伴局部骨质吸收

2020 年 9 月 22 日 鼻颅底 MRI 平扫+增强：1. 右侧筛窦区囊性占位，囊肿考虑；2. 右侧上颌窦、蝶窦积液。

初步诊断思路及结果

（一）患者病史特点总结

 患者双侧进行性鼻塞，伴右侧视物模糊，查体见右侧中鼻道内膨隆占位，行辅助检查眼眶 CT 和鼻颅底增强 MRI

（二）诊断思路及依据

结合患者病史特点，鼻颅底增强 MRI 可明确诊断

（三）考虑诊断

1. 右侧鼻窦肿物：囊肿？2. 右侧慢性鼻窦炎 3. 桥本甲状腺炎 4. 亚临床功能减退症 5. 右视神经病变

（四）鉴别诊断

1. 霉菌性上颌窦炎：多见于老人，女性多于男性，单侧鼻窦发病，以上颌窦发病率最高，临床表现如单侧鼻塞、流脓涕、或有恶性。亦可不表现任何症状，仅在鼻窦影像学检查时发现。一般无全身症状。鼻窦 CT 示但都不均匀密度增高，70% 可见高密度钙化斑。最终诊断依据病理。

2. 鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤：多发生一侧鼻腔鼻窦，上颌窦多见，手术时易出血，术后易复发，有恶变倾向，病检可确诊。

3. 鼻腔鼻窦恶性肿瘤：单侧进行性鼻塞，反复少量鼻出血或有血性脓涕且臭、外鼻变形、面部麻木、剧烈头痛、一侧鼻腔内有新生物，表面常不光滑等，病检可确诊。

治疗

（一）治疗思路

手术治疗

（二）治疗方案

1）药物治疗

2）手术治疗

手术方式：右侧多鼻窦（上颌窦、筛窦、蝶窦）开放+右侧鼻窦肿物切除术

术式选择依据：病变范围

2020 年 9 月 *28 日 手术见右侧窦腔内淡黄色液体，伴胆固醇样结晶，筛窦顶骨质吸收，触之软（图 2 箭头所示）

（三）治疗效果评估

患者术后双侧鼻腔通畅，仍有视物模糊，无头胀、头痛不适

（三）出院医嘱

1.1 周后门诊复查，追踪病检，清理鼻腔

2.预防感冒，注意休息，避免用力擤鼻及打喷嚏

（五）随访情况

1.病理检查：粘膜慢性炎伴良性囊肿形成，囊壁内衬假复层纤毛柱状上皮，内见嗜伊红无定形粘液样物。

2.患者诉无明显不适，右眼视物模糊较前好转，内镜检查：双鼻腔通畅，鼻中隔基本局中，右侧窦腔内光滑，上颌窦口开放良好。

个人诊治心得

鼻窦占位性病变早期临床表现不明显，良性病变发现时肿物较大，与周围组织结构密切接触，产生压迫症状，严重时伴骨质吸收，手术时有一定风险，鼻窦增强 MRI 可以帮助区分肿物良恶性质，明确肿物边界，对诊断有积极的提示作用。

本病例术前完善相关检查，排除手术禁忌，眼科会诊明确视神经病变，积极药物治疗，对于亚临床甲状腺功能减退，也予对症控制。术中打开囊肿前壁，吸除淡黄色液体，检查腔内，小心剥离囊壁，尽可能去处囊肿结构，避免复发，因筛顶处骨质吸收，对此处囊壁予以保留，术毕仅填塞少量可吸收材料止血，术后配合鼻用激素，愈合快。

病例提供者

主治医师

中共党员

医学硕士

毕业于上海交通大学医学院，从事耳鼻咽喉头颈外科临床、教学及科研十年余，致力于耳鼻咽喉头颈外科常见病及疑难病的诊治，对鼾症（阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征，俗称「打呼噜」）的定位诊断，对因鼻、咽、喉等上气道引起的鼾症治疗有丰富经验，多次国家级培训班进修学习，参与省级课题 1 项，在核心期刊发表论文 10 余篇。

注：以上观点系专家个人临床诊断经验