共识解读
经典之选,历久弥新——解读格列喹酮临床应用中国专家共识

格列喹酮是第二代磺脲类降糖药,在1975年,它由德国TEIOMAE公司首先推出1。虽然磺脲类药物被国内指南推荐为2型糖尿病降糖治疗的一线备选用药[2],但在新药辈出的时代,格列喹酮这样的经典药物总是默默无闻,其良好的降糖作用、安全性及肾脏保护作用,亦常常被临床医生忽视。幸好,《格列喹酮临床应用中国专家共识(2017年版)》(以下简称共识)让我们认识到,经典之所以为经典,是因为格列喹酮身上有太多闪光点。对于这些闪光点,临床医生应作何解读?

闪光点一:速战速决,安全有效

格列喹酮成为餐后高血糖的杀手锏,这与其药代动力学特点有关。服用后,格列喹酮血药浓度2~3h达峰值,促餐后胰岛素分泌的达峰时间为30~60min,恰恰与生理胰岛素早相分泌模式同步2。这是“速战”。

另一方面,格列喹酮平均半衰期1.5h,降糖持续时间为5~8h,同时共识指出,该药与胰岛素细胞膜上磺脲受体结合作用短效可逆,避免了对细胞的持续刺激,使得其降糖作用维持时间适中[2]。这是“速决”。

速战速决模式,提升了格列喹酮控制餐后高血糖的能力,降低了其低血糖的发生风险。而且,共识还进一步明确了格列喹酮在肝肾功能不全患者中的安全性:①代谢产物仅5%经肾脏排泄;②即使肝功能不全,格列喹酮依然能在肝脏中代谢为无活性产物,且不影响肝功能[2]

在本共识中,格列喹酮单药治疗推荐剂量为90mg/d(30mg,Tid),根据血糖调整剂量,最大剂量180mg/d(60mg,Tid)[2]

闪光点二:降糖之外,获益良多

格列喹酮带来的益处,并不止于降糖本身。

对付糖尿病肾病,是格列喹酮的拿手好戏。格列喹酮可有效降低尿白蛋白排泄率,共识认为可延缓或逆转糖尿病肾病的进一步进展[2]。具体机制可能为:格列喹酮可抑制糖基化终产物诱导的人肾系膜细胞调节活化蛋白(RANTES)的分泌和表达,从而降低RANTES趋化炎症细胞的作用,减少了炎症细胞参与糖尿病肾病的发生发展[3]

使用降糖药物时,心血管安全性也是关注重点之一。包括UKPDS和ADVANCE等多项大型临床研究结果均证实了磺脲类药物在降糖治疗中的心血管安全性[4]。共识也为临床医师打消了诸多顾虑。磺脲类药物受体亚型SUR1主要分布于胰岛β细胞,SUR2主要分布于心肌和血管平滑肌细胞[5],体外试验证明,格列喹酮对SUR1具有高选择性,SUR2亲和力弱,因此具有较好的心血管安全性[2,4]。此外,在动脉粥样硬化、血脂等方面,格列喹酮均有改善作用,对体重亦无影响。

目前,尚无直接证据表明磺脲类药物治疗与β细胞功能衰退有关[4]。相反,共识指出格列喹酮还可有效改善β细胞功能障碍,改善胰岛素抵抗,增强胰岛素敏感性[2]

闪光点三:强强联手,克敌制胜

要克敌制胜,必要时还须强强联手。临床上,格列喹酮常联用其它降糖药。在本共识中,格列喹酮可与二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂、DPP-4抑制剂、TZDs以及基础胰岛素联用降糖。但是,共识不推荐与餐时胰岛素或其他促泌剂联用,以免增加低血糖风险[2]

在其它共识里,为预防低血糖与体重增加,在每日2~3次预混胰岛素注射时,也不推荐联用包括格列喹酮在内的胰岛素促泌剂[6]

闪光点四:特殊人群,治疗首选

老年糖尿病患者因为基础疾病多,肝肾功能减退,在使用降糖药物时尤其应注意避免低血糖。如果需要联合磺脲类药物治疗,宜选择降糖作用较温和、作用时间较短、低血糖风险小的磺脲类药物[4]。所以根据格列喹酮的特性,如共识所建议,理应成为老年2型糖尿病患者磺脲类药物的优先选择之一[2]

如前所述,因为对肾脏具有特殊的保护作用,共识还建议格列喹酮在 2 型糖尿病合并CKD1 ~ 3b期患者中可用,30ml/min≤GFR<60 ml/min时,只有格列喹酮是唯一无需调整剂量的口服磺脲类降糖药[2]

由此可见,对于老年、CKD患者这两类特殊人群,在选择降糖药时,格列喹酮可作为治疗首选。

虽然某些问题仍需设计优良的前瞻性随机对照研究加以解决,但总的来说,格列喹酮依然是磺脲类药物中的经典,它并没有过时,因为它身上的闪光点,让其历久弥新。

 

参考文献

[1]李峻,吴红梅.格列喹酮治疗糖尿病的循证临床证据.中国循证医学杂志.2006;6(9):690-693

[2]中国医师协会内分泌代谢科医师分会.格列喹酮临床应用中国专家共识(2017年版).中华内分泌代谢杂志.2017;33(5):363-366

[3]周莉,马丽,孙子林.格列喹酮对糖基化终产物诱导的人肾系膜细胞RANTES 表达的影响.中国糖尿病杂志.2008;16(8):499-511

[4]母义明,杨文英,朱大龙等.磺脲类药物临床应用专家共识(2016年版).药品评价.2017;14(1):5-12

[5]杨文英. 磺服类药物受体及其临床意义.国外医学内分泌分册.2003;23(4):230-232

[6]中华医学会内分泌学分会.预混胰岛素临床应用专家共识(2016年版).药品评价.2016;13(9):5-11

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