病例讨论
第五十四期经典病例:穿刺腹膜透析置管术后漂管怎么办?

病史:

男, 35 岁,主诉:发现血肌酐升高 2 年,头晕、乏力 8 天,于 2018-07-27 入院。

患者 2 年前健康体检时发现血肌酐升高至 398μmol/L,尿常规示尿蛋白 3+,肾脏超声示右肾缺如,左肾萎缩。血压增高,最高可达 150/120 mmHg,在当地医院诊断为「慢性肾衰竭、肾性高血压」。间断服用「苯磺酸左旋氨氯地平片」、「α酮酸片」、「海昆肾喜」等药物,未定期复查。8 天前患者无明显诱因出现头晕、乏力,伴喘憋。于当地「市人民医院」就诊,查血肌酐超过 1500μmol/L,诊断为「慢性肾衰竭、尿毒症期」。予「右侧股静脉临时置管术」,后予床旁血滤 1 次、血液透析 1 次,患者头晕症状部分缓解,仍感乏力。尿量减少至每日不足 500 ml。患者为求进一步诊治入我院,门诊以「慢性肾衰竭、尿毒症期」收入院。

查体:T36.0℃,P 84 次/分,R21 次/分,BP139 /115 mmHg   体重 75  kg,身高 165 cm。神志语利,查体合作。颜面部及眼睑无水肿,睑结膜稍苍白。两肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,触无震颤,心率 84 次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹平坦,肝脾未触及。双下肢轻度指凹性浮肿。

 

辅助检查:

生化: 肝功能正常,胆固醇正常,血钾、钠、氯均在正常参考值范围。血白蛋白 44.04 g/L,甘油三酯 2.34 mmol/L,血尿素 24.35 mmol/L,肌酐 1543.54μmol/L,尿酸 605μmol/L,钙 1.79 mmol/L,磷 1.55 mmol/L。

血常规:白细胞 10.94×10 9/L, 中性粒细胞百分比 79.01%,血红蛋白 82.0 g/L,血小板 266.0×10 9/L;

血 BNP:1030pg/ml;PTH 799.20pg/ml↑;

尿常规:蛋白 3+,潜血+;

术前八项:抗 HBe 抗体+、抗 HBC 抗体+、梅毒螺旋体抗体+、梅毒甲苯胺红试验-。

胸部正位(2018-7-27):心肺隔未见明显异常。

心电图(2018-7-27):窦性心律 左室肥大伴复极异常 中度电轴左偏。

心脏彩超(2018-7-30):主动脉瓣少量反流,二尖瓣少-中量反流,三尖瓣少量反流,左室舒张功能减低。

肝胆胰脾肾彩超:脂肪肝,右肾缺如,左肾萎缩,基本符合「慢性肾衰」声像图表现。

 

诊断:

1.  慢性肾衰竭 尿毒症期 肾性贫血 肾性高血压 CKD-MBD;

2.  右股静脉置管术后;

3.  隐性梅毒;

4.  右肾缺如。

 

治疗经过:

患者为尿毒症患者,需接受长期肾脏替代治疗。患者年轻、尚有一定残肾功能,有隐性梅毒。经与患者沟通,选择腹膜透析作为长期肾脏替代治疗方式。

2018-8-1,在充分术前准备情况下,予穿刺腹膜透析置管术。术中导丝放置顺利,但在置入扩张鞘时,患者感觉不适,故扩张鞘放置约全长 1/2 时,即置入导管。术中引流液体较通畅。术后第 1、2 天给予腹膜透析液冲洗腹腔,过程较顺利,超滤-200 ml 左右。

术后第 3 天开始患者出现引流不全,每日-500 ml 左右。

拍腹平片结果示(图 1):腹膜透析导管尖端位于左上腹。经通便及爬楼活动,仍引流不畅。

 

图 1

需要解决的问题:

患者穿刺腹膜透析置管术后出现漂管,下一步治疗方案?

 

处理方案:

于 2018-8-10 行腹腔镜下腹膜透析导管复位术。术中所见:患者大网膜较长,覆盖乙状结肠,可见腹腔引流管自左侧腹壁进入腹腔,穿入大网膜至肠间(图 2)。在腹腔镜下,以无创钳将腹腔引流管从大网膜中拉出,未见大网膜包裹(图 3)。将导管尖端置入盆底膀胱直肠陷窝(图 4)。给予 1.5% 腹透液冲洗腹腔,可见引流通畅、完全。

复查腹平片可见腹膜透析导管尖端位于小骨盆内(图 5)。

 

图 2

 

图 3

 

图 4

 

图 6

 

治疗转归及预后:

术后患者腹膜透析管引流通畅,无渗漏、腹腔出血等。术后 1 周出院,开始给予 CAPD,每日 3 次治疗。患者尿量恢复至 1300 ml/d,超滤每日 100 ml 左右。

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病例看不全
发表于 2019-01-02 10:13:50
老师您好!我们的病例讨论将于近日更新下半部分,请您继续关注!您可以先参与到我们的讨论中,与林教授进行互动~
发表于 2019-01-02 16:44:26
这个病例给我们的启示在于经皮穿刺腹腔置管术,可能出现将导管穿入大网膜,引起导管引流不畅的可能。希望能引起大家注意
发表于 2018-12-31 17:17:29
感谢各位发表评论。我先把该患者的后续治疗展示给大家。 于2018-8-10行腹腔镜下腹膜透析导管复位术。术中所见:患者大网膜较长,覆盖乙状结肠,可见腹腔引流管自左侧腹壁进入腹腔,穿入大网膜至肠间(图2)。在腹腔镜下,以无创钳将腹腔引流管从大网膜中拉出,未见大网膜包裹(图3)。将导管尖端置入盆底膀胱直肠陷窝(图4)。给予1.5%腹透液冲洗腹腔,可见引流通畅、完全。 复查腹平片可见腹膜透析导管尖端位于小骨盆内(图5)。
发表于 2018-12-31 17:13:28
拍个侧位片,看看是否在腹腔里面?然后在做决定
发表于 2018-12-13 21:18:18
腹腔镜下把管摆到合适位置并固定
发表于 2018-12-11 19:04:31
先不要急着处理,要先看看管子是否进入腹腔,每次能灌入多少,灌入后查彩超或者腹部CT。我已经处理过多例穿刺置管,把管子插到腹膜外脂肪层的。 确认管子在腹腔够,要看灌入是否困难,如灌入顺畅,引流不畅,考虑漂管或者大网膜仅仅包裹,建议暂停腹透观察,严禁长时间引流。同时加强通便,运动等处理,大部分可自行缓解。如灌入引流都困难,则大网膜已从侧孔钻进腹透管,只有手术处理。建议下腹部小切口,局麻,损伤小,费用低,可固定。
发表于 2018-12-11 10:56:41
下腹部切口位置?
发表于 2019-05-07 10:46:05
您是指穿刺置管术的腹部切口位置还是指腹腔镜下腹透管复位术打孔的位置?
发表于 2019-05-07 17:47:47
1.无创还可以试试手法复位(局部脉冲法)、踮脚、立位时加压灌液(50ml生理盐酸推入)、或者配合介入调整或者胃镜刷。 2.有创方法首选腹腔镜悬吊固定置管位置、经济条件不允许外科法重新置管(注意定位患者肥胖在穿刺法时位置建议在(9-10)cm。穿刺法时在扩张鞘约2分之1考虑什么原因,是否是位置过低)、可以在原切口下方做1.0-2.0cm切口,找到置管后将置管唠出,观察是测孔堵塞还是网膜包裹可以直观看到。
发表于 2018-12-11 08:48:23

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