局部枸橼酸抗凝（RCA）是 KDIGO 指南推荐用于连续性肾脏替代治疗（Continuous Kidney Replacement Therapy, CKRT）的一线抗凝方式，相较于肝素全身抗凝方案，抗凝效果好、出血风险低是 RCA 广受认可的临床优势。
近期，JAMA 发表了德国明斯特大学医院 Zarbock 教授（没错，就是发表 ELAIN 研究的那位）牵头德国 26 家中心开展的 RICH 研究的结果。该研究耗时近 3 年，试图验证 RCA 相比普通肝素延长滤器寿命的效果，并探索两种抗凝方式对患者生存结局的影响。
抗凝效果：RCA 获胜毫无悬念
RCA 组中位滤器寿命达 46.5 h，显著长于肝素抗凝组 26.0 h 的成绩，可以说毫无悬念。值得注意的是，RCA 组和肝素组在 72 h 后程序性更换滤器的比例分别为 35.4% 和 16.7%，一定程度上「拉低」了 RCA 的成绩。
此外，RCA 组 120 min 的治疗宕机时间也显著少于肝素组的 300 min，显示了更好的 CKRT 治疗连续性。
生存影响：RCA 未能降低死亡率
更好的抗凝效果意味着更好的治疗连续性和剂量达成，理论上有助于改善患者的生存结局。但在中期分析时，预期继续研究并不会得到阳性结果，因而提前终止。
在最终用于分析的 596 例患者中，RCA 组和肝素组 90 天死亡率分别为 51.2% 和 53.6%，差异并无统计学显著性。
出血风险：局部抗凝的天然优势
RCA 组出血事件的发生率为 5.1%，显著低于肝素抗凝组的 16.9%，与之密切相关的消化道不良事件发生率，RCA 组也明显更低。
但在肝素诱导的血小板减少症（HIT）方面，两组发生率并无差异，研究者分析可能与 ICU 患者普遍预防性应用肝素有关。
代谢并发症：RCA 老生常谈的缺点
RCA 组严重代谢性碱中毒发生率高于肝素抗凝组，与以往认知相同，因为枸橼酸根最终代谢产物是碳酸氢根。使用高浓度枸橼酸溶液可能是其中的相关因素，RICH 研究中半数以上的患者使用 4% 甚至更高浓度的枸橼酸溶液。
低磷血症发生率在 RCA 组达到 15.4%，而肝素组为 6.2%。通常低磷血症与 CKRT 的治疗剂量和时长有关，RCA 组达成剂量稍高，或许促成了这一结果，而低磷血症也可能是影响生存结局的混杂因素。
感染：可能影响 RCA 生存优势转化
RCA 组 68.0% 的患者在 CKRT 治疗期间发生感染，显著高于肝素抗凝组。多因素分析发现，患者死亡率在感染后显著升高，这可能是 RCA 未能取得生存率优势的重要因素之一。
回归分析还发现，滤器寿命每延长 12 h，感染率也显著增加。由于 RCA 需要反复采血监测血气，滤器寿命延长反而增加了医源性感染风险。
写在最后
RICH 研究方案详尽但也并非完美，比如无法设盲，比如两组血流量均较低本身就不利于肝素抗凝。另外，研究发现 CVVHD、CVVHDF 模式的滤器寿命显著长于 CVVH，而 RCA 组对于这两种模式的使用显著多于肝素组，显得 RCA 似乎有些「胜之不武」。
更值得我们思考的是，RCA 虽然抗凝效果优异，但其技术复杂性影响了临床普及，反复的监测甚至可能增加感染风险而影响患者结局。因而，如何简化技术可能是更具临床价值的议题；另一方面，追求滤器寿命的延长而忽视其效能的下降，是否也影响了 CKRT 的治疗获益？留待未来去解答……
文献索引：JAMA. 2020;324(16):1629-1639.