对于早期局限性前列腺癌，首选的治疗方式为前列腺癌根治术。近年来，由于达芬奇机器人的引进以及该技术使用的成熟，机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术（RALRP）逐渐取代腹腔镜前列腺癌根治术（LRP）及传统的开放性耻骨后前列腺癌根治术（RRP），成为前列腺癌治疗的新宠。2018年3月16~20日，欧洲泌尿外科年会（EAU）在丹麦哥本哈根举办。在本次会议上，来自浙江大学附属第一医院泌尿外科的汪朔教授接受了丁香园专访，对RALRP手术的优势、手术风险、术后生化复发等相关问题进行了深入探讨。

丁香园：近年来，RALRP成为前列腺癌治疗的重要选择，请您分享一下采用机器人实施前列腺癌根治术的优势？ 
汪朔教授：美国等发达国家，90%以上的前列腺癌根治手术均已使用机器人设备。我国起步较晚，近3~4年才开始大规模开展机器人手术。
机器人设备有以下几个优点：
第一，机器人腹腔镜的放大倍数能够达到15倍，使医生能够在术中区分更细微的解剖结构和进行更精确的操作；
第二，机器人设备具有视觉景深的高清晰3D成像系统。其视觉更逼真，操作中没有杠杆作用，更便捷；
第三，机器人设备稳定性非常好，滤除了人手的生理性震动，增强操作稳定性，提高了手术精确性，当我们头部离开目镜，手术器械即被原位固定，提高了安全性；
第四，7个自由度的手术器械极大提高了操作的灵活性，它能到达手术视野中的任何位置；
最后，主刀医生可以全程坐在操作主控台前操作，即使手术时间比较长也不会感觉疲劳。这最大限度地保护了术者的身体，保存了体力，最终使得患者获益。
LRP在泌尿外科手术中是最难的手术之一，因前列腺位于盆腔深处, 手术器械难以到达，且间隙和视野都非常小，操作困难。但在使用机器人的过程中，发现其很适合操作这类深部的器官。自2000年国外首次报道了RALRP，机器人手术开始被广泛用于前列腺癌根治术。相比于传统开放手术和腹腔镜手术，机器人手术不仅能达到相同甚至更好的治疗效果，而且术中出血更少，特别在术后控尿功能和勃起功能的恢复方面更有优势。

丁香园：RALRP操作非常有难度，请您分享一下采用机器人实施前列腺癌根治术的经验？
汪朔教授：近3年半，浙江大学附属第一医院泌尿外科中心有95%的机器人辅助手术均是前列腺癌根治手术，取得了非常好的效果。因其造成的损伤较小，患者住院时间明显缩短，恢复速度大大加快。RALRP常被用于可治愈的前列腺癌患者，手术适应证要综合考虑肿瘤的临床分期、预期寿命和健康状况。尽管手术没有硬性的年龄界限，但应注意告知患者，70岁以后随着年龄增长，手术并发症及死亡率将会增加。手术中应注意良好地吻合、避免损伤尿道外括约肌以期术后获得更好的尿控，以及尽量保护勃起神经避免术后出现勃起功能障碍。

丁香园：前列腺癌根治术的风险包括尿失禁和勃起功能障碍等，您如何在术中、术后预防这些风险？
汪朔教授：目前的理念是把前列腺尽量完整切除，尽可能地保留周围组织。在机器人的辅助下，我们能更加清晰分辨盆腔解剖结构，有效保留肛提肌、尿道膜部及尿道括约肌；在阴茎背深静脉复合体缝扎、膀胱颈保留及与后尿道吻合时，增加吻合的可靠性，以降低术后尿失禁和吻合口渗漏的发生率。此外，手术中血管神经束的保护、前列腺尖部的精细分离等，也有助于勃起神经的保护，预防术后发生勃起功能障碍。

丁香园：对于前列腺癌根治术后的生化复发风险，有哪些有价值的预测因素？
汪朔教授：界定前列腺癌术后生化复发的标准，目前认为PSA为0.4ng/ml是最佳标准。理论上60%的患者在手术后若干年都会出现生化复发。因此建议术后第1年每3个月检测PSA1次，第2～5年每6个月检测1次，以后每年检测1次。生化复发与患者手术之前疾病的状态直接相关，首要的因素是患者的Gleason分级，第二是临床分期；第三是术前PSA水平。此外，患者手术中是否出现淋巴转移、切缘是否为阳性、患者是否有精囊侵犯、周围组织是否有包膜浸润等也是不可忽略的因素，高危患者术后生化复发率更高。

丁香园：患者术后生化复发应如何处理？
汪朔教授：首先，需要评估PSA倍增时间。PSA出现倍增在3个月内是高危患者；3~6个月是中危患者；大于12个月，则临床危险性不高。其次，评估患者局部状况，需行骨扫描检测骨骼是否有转移灶；行盆腔CT扫描，观察有无淋巴结转移灶或局部病变、病灶出现，一旦发现阳性病变，结合术前高危因素，则需对患者实施辅助治疗。生化复发的辅助治疗，主要方式包括放疗和内分泌治疗。对于高危、倍增时间较短的生化复发患者，主张及早进行辅助治疗。如果出现生化复发，而患者没有明确的临床转移和复发的病灶，一般使用内分泌治疗，为患者的治疗带来了极大便利。此外，补救性放疗等也是行之有效的治疗方法。

结语
RALRP在前列腺癌的治疗史上具有里程碑的意义。因其具有视野清晰、操作灵活、稳定、手术创伤小、术后恢复快等特点而备受青睐。在采访的最后，汪教授提到：从美国泌尿外科协会年会（AUA）到EAU，我们目睹了技术的迭代更新。尤其是机器人手术走进中国，给我国前列腺癌患者带来了极大的便利。中国拥有全世界最多的人口和前列腺癌患者，在如此庞大的基数和研究基础上，世界也理所应当聆听来自中国的声音。在如此先进设备的驱动下，我国前列腺癌治疗水平一定能够更上一层楼！