王伟教授：解读前列腺癌筛查及内分泌治疗新进展
首都医科大学附属北京同仁医院 / 泌尿外科
王伟
专家介绍
首都医科大学附属北京同仁医院泌尿外科副主任医师，副研究员，北京医学会泌尿外科学分会青年委员会副主任委员，中国医促会腔镜内镜外科分会秘书长，中华医学会泌尿外科学分会青年委员会委员，中华医学会泌尿外科学分会基础研究学组委员。
前列腺癌是我国目前发病率升高最快的肿瘤之一，由于其发生位置隐匿，早期缺乏特异性，在发现时往往已经处于晚期。目前国内前列腺癌的筛查手段如直肠指诊、PSA检测和经直肠超声检测等尚存在过度诊疗的问题。因此，探索更好的前列腺癌筛查策略一直是泌尿外科医生关注的热点方向。在2018年欧洲泌尿外科年会（EAU）上，首都医科大学附属北京同仁医院泌尿外科王伟教授接受了丁香园专访，详细介绍了欧洲前列腺癌筛查策略、转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）相关临床研究以及新版指南推荐的治疗方案。
丁香园：目前，国外前列腺癌常见的筛查策略有哪些？国外的筛查方法对国内前列腺癌的诊治有何启发？
王伟教授：前列腺癌已经成为中国男性最常见的肿瘤之一，我国官方数据表明，中国男性肿瘤患者中，前列腺癌位居前列。
目前，国内前列腺癌筛查主要依靠3种方法：
1.直肠指诊，检测是否存在肿块；
2.PSA检测，如PSA＞4ng/ml，建议穿刺；
3.经直肠前列腺B超检测。
欧洲前列腺癌筛查策略与过去十年相比，其筛查目标已不再是简单的筛查前列腺癌，而是要筛查有临床意义的前列腺癌。前列腺癌异质性非常强，部分患者在诊断为前列腺癌后病情迅速进展，而有些患者的病情会长期保持稳定，只需观察治疗。对于高危前列腺癌患者，应积极治疗以控制肿瘤进展，因此早期发现有临床意义的前列腺癌至关重要。
那么如何筛查有临床意义的前列腺癌呢？在欧洲，常用的方法是PSA检测，其在发现PSA异常后并非简单地进行穿刺，而是做多参数的前列腺核磁共振检查，利用前列腺影像报告和数据系统（PI-RADS）评分来进行判断。如果PI-RADS评分在3分以上，表示患者患高危前列腺癌或有临床意义前列腺癌的风险高，再做穿刺检查。此外，还有一些新兴的肿瘤标记物可以帮助预测患前列腺癌的风险，例如前列腺癌抗原3（PCA3）和前列腺癌健康指数。前列腺癌健康指数今年已经被国家食品药品监督管理局（CFDA）批准，国内患者可以从中获益。
我国前列腺癌穿刺的目标是找到癌细胞，而现在应该彻底改变以前的观念，明确前列腺癌筛查或穿刺的目标是找到有临床意义的前列腺癌。为实现这一目标，泌尿科医生必须和放疗科、影像科、病理科的同事进行多学科合作，利用高参数的核磁共振，并结合新兴的肿瘤标记物帮助临床进行判断，除寻找有临床意义的前列腺癌外，还应找到代表性的病灶。从而精准预测患者预后，帮助医生选择合适的治疗策略。
丁香园：对于新发mHSPC，目前的治疗方案有哪些？
王伟教授：在前列腺癌治疗领域，最近5年进展最显著的是针对mHSPC的治疗方案。2015年前，mHSPC的治疗方案是单纯的内分泌治疗。而2015年CHAARTED研究表明mHSPC患者可以早期使用化疗（多西他赛）方案，2016年和2017年的STAMPEDE和LATITUDE研究表明可以早期使用阿比特龙治疗，这些研究引发了关于mHSPC治疗的诸多讨论。
在本次EAU2018前列腺癌指南专场，主持人就对于初发的mHSPC治疗方案提出了问题，起初，参会学者对于雄激素剥夺治疗（ADT）单用、ADT联合阿比特龙、ADT联合多西他赛以及ADT联合阿比特龙/多西他赛四个选项的选择比例大致相等。
接下来的讨论中，现场三位参会学者分别针对mHSPC的治疗发表了观点。其中一位学者提出，应对所有初发的mHSPC患者早期使用化疗或阿比特龙；另一位学者则表示应对这些患者进行危险度分层，只对高危、高肿瘤负荷的患者推荐早期使用化疗或阿比特龙；最后一位流行病学专家对相关的临床研究进行了分析，表示在CHAARTED研究中，高肿瘤负荷患者比例较高，而低肿瘤负荷患者入组数量较少；LATITUD研究入组的都是高危患者，低危患者没有入组。2018版EAU前列腺癌指南没有对mHSPC患者进行危险度的分层，原因在于CHAARTED研究明确指出高肿瘤负荷的患者获益更多，而LATITUDE研究只选择了高危患者入组。
综上讨论，当主持人再次对于初发的mHSPC治疗方案提出问题时，50%的参会学者选择了ADT联合阿比特龙/多西他赛。2018版EAU前列腺癌指南也明确提出M1患者只要身体耐受，推荐在ADT基础上，早期使用化疗（多西他赛）或阿比特龙治疗。
小结
目前欧洲的前列腺癌筛查策略已经发生了根本性的变化，从以前的"找到前列腺癌"变成了"找到有临床意义的前列腺癌"，这一目标可以通过PSA检测、PI-RADS评分以及一些新兴的肿瘤标记物如PCA3和前列腺癌健康指数来实现。在mHSPC治疗上，EAU最新指南明确推荐ADT联合阿比特龙或化疗。王伟教授为我们分享的EAU最新前列腺癌筛查策略和mHSPC治疗方案，对于我国前列腺癌的预防和诊治有着重要的指导意义。