2018年第33届欧洲泌尿外科年会（EAU）于3月16日—20日在丹麦哥本哈根盛大召开。作为欧洲泌尿外科学界最大和最重要的科学盛会，EAU每次可吸引全球超过15000名泌尿科专家参会，最新的技术和药物治疗突破在这里竞相展现，最新的观点和理念在这里激烈碰撞，正如大会所宣称的，EAU将会继续带来最好的泌尿科学。会议期间，丁香园采访了北京大学第一医院周利群教授，周教授对前列腺癌治疗的各个关键节点的进展与难题进行了深入剖析，希望这次专访能给会场内外的中国泌尿外科医生带来最新的学科之声，领会这个充满机遇与挑战的领域的独到魅力。

丁香园：前列腺癌在欧美被称为男性健康的第一杀手，近年来中国发病率也呈上升趋势，请问前列腺癌发病的高危因素有哪些？
周利群教授：前列腺癌是美国发病率第一、死亡率第二的疾病，是一种老年病，发病率随年龄而升高。业内有句话叫“50岁以上50%，60岁以上60%，70岁以上70%”，说的就是前列腺癌。据官方统计数据，在中国北京、上海、广州等一线城市，前列腺癌已经超过膀胱癌、肾癌等，跃居泌尿生殖系统肿瘤的第一位。
列数前列腺癌发病的高危因素，第一是年龄。年龄越大，发病机率越大，80%的前列腺癌患者年龄在65岁以上；第二是遗传因素，父辈、祖辈有前列腺癌病史者，发病率明显升高。因此，临床中对于有前列腺癌家族遗传史的男性，应建议及早进行前列腺癌指诊和前列腺特异性抗原（PSA）筛查；第三是种族因素，非洲人种的前列腺癌发病率最高，随后是高加索人种，亚洲人种的发病率相对较低。但近年随着国人寿命的延长和生活水平的不断提高，以及诊断水平的提高，我国前列腺癌发病率在逐渐攀升。曾有一位外国专家说，“where find more McDonald's，you will find more Prostate cancer”，虽是玩笑，但不无道理。麦当劳开得多的地方，意味着生活水平提高了，相应前列腺癌发病率也增高。
另外，还有一些不确定因素，如肥胖、脂肪摄入、维生素D、硒金属的摄入量等，但目前硒与前列腺癌的关系已经被否定。关于维生素D的摄入，尚无定论，有待进一步的流行病学研究。

丁香园：内分泌治疗包括去势治疗和抗雄治疗，其中去势治疗是目前治疗进展性前列腺癌和转移性前列腺癌的标准治疗方法。请介绍一下去势治疗的方式？
周利群教授：去势治疗目前有两种方式。一种是手术去势，即切除双侧睾丸，其结果可以将人体睾丸来源的雄激素去除95%以上。另一种是药物去势，即通过药物阻断睾酮的分泌，使血浆睾酮达到去势水平。
两种手段各有利弊。手术去势虽然是简单的小手术，但也存在一定的麻醉风险，更重要的还是患者心理承受问题，睾丸是男性的象征，切除睾丸不可避免会给其带来心理问题。因此，现在手术去势已经越来越少开展，逐渐被药物去势代替。国内目前主要的去势药物有促黄体激素释放激素激动剂（LHRH-a），并辅以抗雄药物（至少在使用LHRH-a第一个月内），以避免出现一过性的睾酮、PSA增高，导致一过性症状加重。目前国外已有雄激素受体拮抗剂上市，无须应用抗雄药物拮抗PSA，睾酮的一过性升高。药物去势相对于手术而言，对患者心理影响较小，但需要长期服药。此外，无论手术去势还是药物去势，最终都会导致骨质疏松等一系列问题。

丁香园：大多数激素敏感性前列腺癌在经过一段时间的内分泌治疗后，会进入去势抵抗性前列腺癌（CRPC）阶段。如何预测CRPC的进展时间？有哪些重要的预测因素？
周利群教授：无论经过什么治疗，所有的前列腺癌最终都会进展到CRPC。接受药物去势和手术去势治疗的患者平均18个月左右进展为CRPC，但进展时间的波动范围很大，最短3个月左右PSA即再度升高，长者可以维持6~7年才发生激素拮抗。
发生CRPC的相关因素很多，首先是肿瘤本身的恶性程度，Gleason分级越高，患者进入激素拮抗的时间相对较短，其次是PSA下降的速度和最低值。过去认为PSA下降越快、水平越低，患者预后越好，但现在的研究恰恰颠覆了这一认识。目前完成的一项对185例前列腺癌患者回顾性研究的结果与国外研究一致，均发现在前列腺癌患者接受内分泌治疗时，PSA下降越快，尤其是1个月内下降超过11ng/dl的患者，进入CRPC的时间越短。另外，PSA在9个月内降到最低值，进入CRPC也越快。其次，CRPC进展时间与睾酮水平直接相关。一项前瞻性非随机干预研究以150ng/dl为cut-off值，对比研究显示，基线游离睾酮水平<150ng/dl的患者比高于150ng/dl者更快进入CRPC。

丁香园：对于前列腺癌内分泌治疗的副作用风险，临床上有哪些应对策略？
周利群教授：去势治疗后血清睾酮水平大幅下降，带来的最直接的副作用是性功能障碍、心血管疾病、认知障碍、骨质疏松等。针对不同的副作用给予相应的治疗即可，如心血管疾病中易发生心肌梗死，可给予阿司匹林等抗凝药物减轻合并症的发生；对于骨质疏松，现在临床应用最多的是双磷酸盐，新药狄诺塞麦还需要大规模的临床验证，添加维生素D、钙等也会一定程度地改善骨质疏松。要明确的是，无论采用手术去势还是药物去势，接受内分泌治疗的患者最终都会出现一定的副作用，因此，内分泌治疗的整个过程中都应密切注意，避免治疗肿瘤的同时带来其他合并症。

前列腺癌在我国的发病率逐渐攀升，成为泌尿学科关注的热点之一。去势治疗是其独有的治疗手段，后续的系列问题也都是前列腺癌治疗过程中要面对的“独家难题”。相信随着临床和基础研究的逐渐深入，这些难题将被一一攻破，前列腺癌的预后必将会迎来显著提升的时刻。