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性早熟是指女孩 8 岁前，男孩 9 岁前出现第二性征发育。按照下丘脑-垂体-性腺轴（HPGA）是否提前启动，可分为中枢性性早熟（CPP）、外周性性早熟（PPP）和不完全性性早熟^[1]。

 

临床诊断时，应全面分析患儿的临床症状和特点，明确性早熟的类型并给予针对性的治疗。本期我们特邀请四川大学华西二院吴瑾教授，为大家介绍性早熟的临床鉴别诊断等内容。

 

 

DXY: 根据您的临床经验，如何从临床表现上鉴别 CPP 与 PPP？

 

吴瑾教授：CPP 和 PPP 患者都可以出现第二性征的提前发育，身高增长以及骨龄的明显提前。但 CPP 患者为 HPGA 功能提前启动，遵循正常青春期发育程序，只是时间节点提前，第二性征也和性别相匹配；而 PPP 又称假性性早熟，HPGA 功能并未启动，是由其他原因所导致的性激素明显增高所引起，与正常青春期发育程序不同[1]。例如女孩在乳房未发育时就出现月经初潮；男孩不遵循先睾丸增大，继而阴茎增长增粗的顺序；有的患者还可能出现性别不匹配，女孩出现男性化表现，男孩出现女性化表现等。

 

由于上述特点，CPP 和 PPP 的主要鉴别依据是 HPGA 是否启动^[1]。判断 HPGA 启动的主要途径是测定促黄体生成素（LH）水平，这在 CPP 诊断中意义重大。2009 年 SPE-LWPES 学会颁布的《促性腺激素释放激素类似物在儿童中的使用共识》指出，LH 基础值 < 0.1 IU/L ，表明 HPGA 尚未启动^[2]。

 

需要注意的是，LH 基础值 < 0.1 IU/L 并不能完全排除 HPGA 启动。因此，LH 水平还需结合临床检查，如骨龄超前 11.5 个月以上或子宫容积 > 2.085 ml，应做促性腺激素释放激素（GnRH）激发试验加以鉴别^[3]。

 

中国《中枢性性早熟诊断与治疗共识（2015）》指出，GnRH 激发试验是诊断 CPP 的金标准，也是鉴别 CPP 和 PPP 的重要依据（表 1）^[1]。

表 1 不同性早熟 GnRH 激发试验结果^[1]

 

此外，由于快进展型 CPP 患儿的 LH 峰值/FSH 峰值比值较高，GnRH 激发试验还有助于快进展型性早熟与非进展型性早熟的鉴别。不过，GnRH 激发试验尚存在灵敏度低、成本高、过程繁琐且为有创检验，不易被患儿家属所接受，因此临床应用受到一定限制。

 

DXY:临床上，有哪些鉴别 CPP 和 PPP 的辅助检查手段？

 

吴瑾教授：彩色多普勒超声可用于辅助鉴别 CPP 与 PPP。研究显示，CPP 女童的卵巢各径线测量值和子宫容积均大于 PPP 女童，具有显著性差异^[4]。

 

此外，骨龄指数（BAI）对鉴别 CPP 和 PPP 也具有显著临床价值。BAI 通常是在测定骨龄基础上计算得出，BAI 值 = 测定骨龄/患儿实际年龄。研究显示，CPP 患儿的 BAI 值显著高于 PPP 患儿^[5,6]。

 

DXY: 临床中，不完全性性早熟易与 CPP 相混淆，有哪些诊断指标可以帮助更好地进行鉴别？

 

吴瑾教授：不完全性性早熟又称变异型青春期，最常见的是单纯性乳房早发育（PT），其他还有单纯性阴毛早现，单纯性月经早初潮，以及肾上腺功能早现等，女孩应特别注意与 CPP 相鉴别。PT 患者除乳房发育外，不伴有其他性发育的征象，无明显的生长加速，也无骨骼发育提前，不伴有阴道出血，而且血清雌二醇和 FSH 基础值常轻度增高^[1]。典型的 PT 好发于 2 岁前，而变异型 PT 以 5～6 岁发病居多，反复发作可进展为 CPP。

 

盆腔超声结合实验室检查可鉴别 CPP 和 PT。一项回顾性研究显示，CPP 组的子宫体积明显高于 PT 组。盆腔超声结合临床和实验室检查，可以最大限度地提高其对 CPP 的鉴别诊断价值^[7]。此外，一项对照研究也显示，CPP 组和 PT 组在子宫体积、子宫长径、子宫内膜厚度、最大卵巢体积、≥ 4 ｍｍ 卵泡数、最大卵泡直径、乳芽直径及乳芽体积上均存在统计学差异^[8]。乳腺 Tanner 分期超声检查可进行单纯乳腺发育及性早熟鉴别诊断，作为诊断女童性早熟的影像学诊断依据，临床应用价值较高^[9]。CPP 与 PT 的乳腺超声检查显示，腺体回声具有显著差异^[10]。

 

头颅核磁共振（MRI）下评估脑垂体的形态和体积，也可用于辅助鉴别特发性性早熟（ICPP）和 PT。一项研究将已确诊的 ICPP 与 PT 女童各 30 例进行调查研究。结果显示，ICPP 组 MRI 下垂体形态等级 Ⅳ 级、Ⅴ 级率明显高于 PT 组^[11]。而且，ICPP 患儿的垂体长度、高度、体积均显著高于 PT 患儿。因此，脑垂体体积对 PP 具有诊断价值，临床应结合实验室检查，以提高临床诊断的准确性^[12]。

 

此外，由于只有 CPP 才具有 HPGA 功能提前启动的特点。因此，GnRH 激发试验同样可以鉴别 CPP 和不完全性性早熟^[1]。需要注意的是，PT 具有良性、自限性特征，约有 15% 的患儿可能会发展为 CPP。因此，需要规随访性激素、生长速率、骨龄进展等，避免延误诊治。如果出现性征明显提前、生长明显加速等情况时，也可以重复 GnRH 激发试验进行检测。

 

DXY: 根据性发育进程快慢，如何把握CPP与其他类型性早熟的鉴别，以便早诊早治？

 

吴瑾教授：根据性发育进程的快慢，性早熟可分为快进展型和慢进展型者（表 2）^[13]。因快进展型性早熟严重威胁患儿身心健康，应尽早识别，避免延误治疗。

 

 

小结

 

CPP、PPP 和不完全性性早熟是临床常见的三种类型，其在临床症状、实验室检查等方面不尽相同（表 3）^[1,14]。临床中需加以鉴别，以便准确诊断和及时治疗。

 

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参考文献

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