专家专访

专家访谈 |「高交感」型高血压治疗应行血压心率双重管理

2017 年 3 月 4 日,第七届中国β受体阻滞剂高峰论坛在沈阳隆重召开。大会主席、北京高血压联盟研究所所长刘力生教授、美国密歇根大学医学生理学荣誉教授 Stevo Julius 教授以及北京大学人民医院心脏中心孙宁玲教授先后介绍了中美高血压疾病现状,并对疾病管理的相关内容进行了探讨。(点此查看《VALUE 主要研究者 Julius 教授对话中国专家:国内高血压患者的心率管理应引起重视》)

在访谈中,刘力生教授对 「 HEART 」项目进行了介绍。该项目由世界卫生组织发起,旨在通过严格的流程降低约 100 万例心血管事件,以防止终末心血管事件的发生,目前处于筹备阶段。高血压是心血管事件的首要危险因素。所以我国也在计划响应这项 WHO 全球心脏倡议,跟随 WHO 的脚步。

Julius 教授提到在美国也在进行着「2020 健康计划」。该项目期望能够控制约 70% 的高血压,但目前项目才启动了三年,有待进一步结果。

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图为刘力生教授(右一)、Stevo Julius 教授(中)和孙宁玲教授(左一)合影

高交感活性的高血压患者推荐心率管理

作为高血压患者,机体可能存在多种危险因素,而交感神经兴奋性增高是导致高血压的重要因素之一。对于高交感神经系统活性的高血压患者,可以考虑β受体阻滞剂的应用。

在 2013 年中国专家共识以及 2016 年欧洲高血压学会(ESH)发表的《高血压伴心率增快患者管理第二次共识会议声明》中,都强调了这一问题。特别有意思的是,在 2006 年欧洲就开始了首个关于高血压管理的专家共识;在十年后的 2016 年,第二个高血压管理科学声明问世。这说明高血压患者的心率管理极其重要,而且是我们医生需要关注的。

尽管多年以来,在临床上尚无明确界定心率管理的循证医学证据;那么,用它来指导高血压的治疗,证据尚不充足。但目前也没有足够证据显示,对于高血压伴有心率增快的患者不管理心率有意义。这些提示,对于临床上有高血压同时有较高交感神经活性迹象的患者,仍推荐进行心率管理。

心率管理的药物选择

孙宁玲教授指出,在进行心率管理时,可选择β受体阻滞剂,或者是选择性β受体阻滞剂。孙宁玲教授认为,高血压疾病需要全方位管理,任何单一因素都不能够解决一个单一的问题,必须综合评估。当出现高血压后,我们需要考虑什么因素将促进高血压。

那么,什么因素能增高交感神经活性呢?比如说,环境因素如高盐摄入等,可激活交感神经活性。而人体活动因素、肥胖等也可以激活交感神经系统。对于诊断为冠心病及心力衰竭的患者,如果合并高血压,那么交感神经系统的激活将极大促进疾病的进展。如果我们临床医生能够有效地识别这些人群,并且能够进行有效的心率管理,对此类病人是极其有利的。

既然高血压需要治疗高交感神经系统的活性,RAS 系统抑制剂和β受体阻滞剂是可供选择的药物。那么,不同的作用点在于,RAS 系统的抑制剂对于心率没有影响;而β受体阻滞剂对于心率有影响。也就是说,同样是交感神经系统的激活,我们需要关注哪一个标记是更为重要。

比如,患者合并肾脏损害或者糖尿病,那么可能 RAS 系统抑制剂在此所起到的作用较为有限。因为 RAS 系统交感神经轴是一个轴性的循环关系。在交感神经节的节前纤维上有 ATE 受体,同时它会促进交感神经的突触前膜的激活,从突触后膜释放去甲肾上腺素,这就形成循环关系。

所以,当患者存在糖尿病时,RAS 系统的激活更为重要;无论是年轻患者还是老年患者,我们需要使用 RAS 系统的抑制剂。但是,当心率增快的时候,此时降低交感神经系统的活性将有利于改善患者病情。所以说,β受体阻滞剂是这部分患者应该使用的药物。

清晨心率增快及进行性心率增高可能是重要的药物应用识别标准之一,此外还包括心率恢复情况。孙教授强调,交感神经系统和副交感神经系统的平衡尤为重要。如果心率恢复较差,就说明交感神经系统的活性增高,此时也应考虑β受体阻滞剂的应用。

小结

在全球高血压患病人群居高不下的情况下,无论是中国还是美国,治疗率与知晓率都存在不足。而 VALUE 研究结果与国内外指南更新都提示,高血压患者的心率管理具有重要意义,应及时考虑β受体阻滞剂的应用,降低心血管不良事件的发生。

最后,刘力生教授对高血压防治工作要点进行了介绍,她提到应对食盐摄入量、吸烟、饮酒、肥胖等危险因素的控制作出具体要求,并在各个社区里进行防控和远距离调控。另一方面,提高药品在各社区患者中的可及性,提升基层单位的硬件设备水平。2030 年究竟能够如何,我们医生任重而道远。

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