病例分享
No.1 病史简介
男性，61 岁，2020 年 10 月 30 日入温州医科大学附属第二医院。
咳嗽咳痰伴发热 7 天余。
患者于 2020 年 10 月 23 日在家中劳累后出现咳嗽，呈阵发性，不剧，伴咳黄色脓痰，有臭味，量多，当时体温为 38.5℃，无呼吸困难等不适，遂到诊所就诊，予以口服药物治疗（具体药物及剂量不详），症状无明显好转。
患者 2020 年 10 月 29 到外院就诊，查胸部 CT 示：右肺感染伴右上肺空洞形成，血常规：白细胞：10.05×109/L，中性粒细胞：7.09×109/L，C 反应蛋白：137.33 mg/L。
为进一步治疗，患者今来我院门诊就诊，CURB65 评分为 0，门诊以「肺部感染」收入院治疗。
既往史和个人史：
高血压病史 20 余年，一直口服「硝苯地平控释片」和「氯沙坦钾氢氯噻嗪片」治疗，自诉血压控制可。糖尿病 20 余年，予以注射精蛋白生物合成人胰岛素注射液（预混 30R）「早 14 IU+晚 11 IU」，自诉血糖控制可；
否认吸烟史；饮酒 30 年，1 瓶红酒/周，未戒酒。
No.2 入院检查（2020-10-30）
体格检查：
T 38.1℃，P 99 次/分，R 19 次/分，BP 138/88 mmHg。
神志清，精神可，口唇无明显发绀，全身浅表淋巴结未及肿大，颈静脉无充盈，肝颈静脉返流征（-），气管居中，两肺未闻及干湿性啰音。心率 99 次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩痛，双下肢无凹陷性浮肿，NS（-）。
实验室检查：
2020-10-30 血常规：白细胞计数 (WBC) 9.25×109/L，嗜中性粒细胞比率 (Neu) 0.754 ↑，淋巴细胞比率 (Lym) 0.165，嗜中性粒细胞计数 6.975×109/L ↑，淋巴细胞计数 1.526×109/L，血红蛋白 (Hb) 121 g/L，血小板计数 (PLT) 208×109/L。
2020-10-30 炎性指标：血沉 57 mm/h ↑，C 反应蛋白 85.86 mg/L ↑；
2020-10-30 隐球菌抗原 阴性；
2020-10-31 结核感染 T 细胞检测判读：阳性，(T)-(N) 173.240 pg/ml，阳性对照反应水平 (P) 4942.760 pg/ml，结核特异抗原刺激水平 (T) 178.910 pg/ml，阴性对照反应水平 (N) 5.670 pg/ml
2020-10-31 降钙素原 0.049 ng/ml
2020-10-31 血肿瘤指标：癌胚抗原 2.19 ng/ml，神经元特异性烯醇化酶 11.39 ng/ml，细胞角蛋白 19 片段 1.77 ng/ml，鳞状细胞癌相关抗原 1.40 ng/ml
2020-10-30 真菌 G 实验＜3.836
2020-11-02 痰涂片结果 未找到抗酸杆菌
2020-11-03 支气管镜镜下提示：炎症性改变
2020-11-03 支气管刷检：阴性
2020-11- 03 BALF x-pert 阴性
No.3 临床分析
病史特点：
患者老年男性，咳嗽咳痰伴发热 7 天，Tmax 38.5℃。嗜中性粒细胞比率升高，嗜中性粒细胞计数升高，ESR、CRP 明显升高。需考虑以下疾病：
1、肺脓肿：患者临床表现为咳嗽咳痰，嗜中性粒细胞比率升高，嗜中性粒细胞计数升高，ESR、CRP 明显升高。胸部 CT 示右肺感染伴右上肺空洞形成，对本病具有重要诊断价值。
2、支气管肺癌：该病历 CT 示右肺感染伴右上肺空洞形成，与癌性病变发生液化形成 " 癌性空洞 " 时，胸部 X 线表现相似。但支气管肺癌影像学提示空洞壁厚、内面凹凸不平，部分可伴有淋巴结肿大，病理学检查可显示癌细胞。与本病历不符。
3、肺结核：患者有糖尿病，血糖控制不佳，基础免疫力低下，容易得肺结核，病变部位为右肺上叶后段，为结核好发部位，且 T-spot 阳性，故肺结核不能排除，有查支气管镜指征。
No.4 诊治过程和治疗反应
2020-10-30 入院后予以注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5 ivgtt q8 h＋盐酸莫西沙星氯化钠注射液 0.4 ivgtt qd 抗感染治疗 9 天；桉柠蒎肠溶软胶囊化痰，精蛋白生物合成人胰岛素注射液（预混 30R）控制血糖，硝苯地平控释片降压等治疗。患者入院后咳嗽较前好转，痰液转白。
2020-11-5 血常规：白细胞计数 (WBC) 9.19×109/L，嗜中性粒细胞比率 (Neu) 0.679，淋巴细胞比率 (Lym) 0.249，血小板计数 (PLT) 326×109/L；炎性指标：C 反应蛋白（快速）18.27 mg/L。
2020-11-6 影像学复诊结果：胸部 CT 相较于外院 CT 空洞稍吸收。
患者体温下降，咳嗽咳痰好转，嗜中性粒细胞比率 (Neu) 降低，炎性指标下降，胸部空洞稍吸收。患者要求出院。出院带药：予以带口服西他沙星片 100 mg qd×15 d；嘱 15 天后复查胸部 CT。患者服药过程中无明显不适；
2020-11-27 复诊，嗜中性粒细胞比率 (Neu)、炎性指标进一步降低：白细胞计数 (WBC) 4.19×109/L，嗜中性粒细胞比率 (Neu) 0.625，血小板计数 (PLT) 309×109/L；C 反应蛋白（快速）6 mg/L；肝肾功能正常范围内。
2020-11-27 影像学复诊结果：复查胸部 CT 与出院时对比明显吸收。
后续治疗方案：目前关于肺脓肿抗生素疗程尚无明确规定，专家推荐口服治疗至影像学示病灶吸收或仅遗留稳定的小瘢痕；鉴于胸部 CT 仍有病灶，继续口服西他沙星 100 mg×10 d。患者于 2021.1.8 复查胸部 CT 提示病灶基本吸收。
2021-1-8 胸部 CT
No.5、经验与体会
病例特点
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患者，老年男性，有糖尿病史，血糖控制一般，基础免疫力低下；
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痰液有恶臭味，胸部 CT 提示右肺上叶后段肺脓肿；
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考虑吸入性肺炎，致病菌需考虑厌氧菌、革兰阴性菌及金黄色葡萄球菌等；
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抗菌治疗需覆盖上述致病菌。
解决方案
西他沙星抗菌谱广，覆盖需氧的革兰阴性菌、革兰阳性球菌、非典型病原体，且对厌氧菌和金黄色葡萄球菌与其他喹诺酮相比活性更强 [1]。在日本，西他沙星被呼吸指南推荐作为吸入性肺炎的治疗用药 [2]。
肺脓肿相关知识扩展
肺脓肿是肺组织遭受以厌氧菌为主的多种病原菌侵犯，发生炎症、坏死、液化，最终形成局限性脓液积聚的脓腔。患者多表现为高热、咳嗽、咳大量脓臭痰等。本病无传染性，经早期、及时、有效的抗感染治疗，可以大幅度提高治愈率。胸部 X 线检查是肺脓肿的主要诊断方法。CT 检查断层（包括 CT）可更好了解病变范围、部位、空腔情况。肺脓肿多采取内科的治疗方式，经积极抗感染和痰液引流多可痊愈。
病例来源：
吴立琴 副主任医师 温州医科大学附属第二医院呼吸科
参考文献
[1]Dalhoff A, Schmitz FJ. In vitro antibacterial activity and pharmacodynamics of new quinolones. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2003 Apr;22(4):203-21.
[2]Mikasa K, et al. JAID/JSC Guidelines for the Treatment of Respiratory Infectious Diseases: The Japanese Association for Infectious Diseases/Japanese Society of Chemotherapy - The JAID/JSC Guide to Clinical Management of Infectious Disease/Guideline-preparing Committee Respiratory Infectious Disease WG. J Infect Chemother. 2016 Jul;22(7 Suppl):S1-S65.