病例分享
01、病史简介
男性，82 岁，2020 年 8 月 18 日入上海交通大学医学院附属第九人民医院感染科就诊。
主诉：
腰背部酸痛不适 1 月余。
现病史：
患者 2018 年 3 月 22 日因「膀胱癌」行膀胱根治术+输尿管皮肤造瘘。之后反复发作尿路感染。2020 年 6 月 30 日因「髂动脉输尿管瘘」行经导管髂内动脉栓塞术，术后患者疼痛未见明显减轻。
患者一月前出现腰背部酸痛不适，伴发热，体温最高 39℃，伴畏寒寒战。2020-08-06 上海交通大学医学院附属第九人民医院肿瘤科住院期间，查血常规提示 WBC 4.0×109/L，N：71.7%，HGB 93 g/L，PLT 244×109/L，CRP 27.34 mg/L，PCT<0.05 ng/ml。
尿常规：清，pH 7.0，亚硝酸盐阳性；蛋白定性+；隐血 3+；病理管型 1/ul；细菌 2699.1/ul；镜检白细胞 4+/HP；镜检红细胞 1-3/HP；细菌 485/HP；血培养＋药敏提示铜绿假单胞菌，氨曲南敏感，给予氨曲南抗感染治疗 10 天后未见明显好转，于 2020 年 8 月 18 日入感染科。
慢性病史：原发性高血压。
手术外伤史：
2018 年 3 月 22 日膀胱癌根治+双侧输尿管皮肤造瘘；
2018 年 8 月 13 日急性心肌梗死 PCI 术；
2019 年 10 月 26 日腹股沟疝修补术；
2020 年 6 月 30 日髂动脉输尿管瘘髂内动脉栓塞术。
02、入院检查（2020 年 8 月 21 日）
实验室检查：
2020-8-21 血常规：WBC 5.4×109/L，N 72%，HGB 82 g/L，PLT 251×109/L，CRP 8.80 mg/L，PCT 0.19 ng/ml；SAA 27.89 mg/L;
2020-8-21 尿常规：浑浊，淡黄色，蛋白定性 2+，隐血 3+，镜检白细胞 15-20/HP，镜检红细胞 10-15 个/HP，透明管型 1+/LP；
2020-8-21 肾功能：尿素 9.9 mmol/L↑，肌酐 97 μmol/L，尿酸 416 μmol/L，eGFR 63 ml/min/1.73m2↓，肌酸激酶 28 U/L↓；
2020-8-21 G-脂多糖 <5 pg/ml；1-3-β–D 葡聚糖 <31.25 pg/ml;
2020-8-21 T 淋巴细胞亚群分析：CD3+ 505 个/µl；CD4+ 282 个/µl；CD8+ 207 个/µl；
2020-8-21 中段尿培养：二天无细菌
2020-8-21 ESR：40 mm/h；
影像学检查：
腹部 CT：膀胱癌根治术后改变，两侧输尿管外引流中，双侧肾盂壁增厚，两侧髂血管周围及右侧
腹股沟耻骨前方软组织增厚。
03、临床分析
病史特点：
患者老年男性，膀胱癌根治术后，反复发作尿路感染。腹部 CT 示双侧肾盂壁增厚，两侧髂血管周围及右侧腹股沟耻骨前方软组织增厚。患者术后有反复发作尿路感染，此次入院考虑尿路感染再次复发。
04、诊治过程和治疗反应
入院前
2020-8-9 查尿常规：浑浊，WBC：4+/HP；RBC：1-3/HP。2020-8-11 中段尿培养：铜绿假单胞菌（菌落计数 >10 万 cfu/ml）；药敏试验：氨曲南，美罗培南敏感。2020-8-8 至 2020-8-18 给予患者氨曲南抗感染治疗 10 天。氨曲南抗感染治疗 10 天后未见明显好转。2020-8-17 尿常规：浑浊，WBC：10-15/HP；RBC：25-30/HP。
入院后
2020-8-18 中段尿培养：MRCNS 阳性溶血葡萄球菌（菌落计数 >10 万 cfu/ml）；药敏试验：左氧氟沙星敏感。2020-8-18 抗感染方案由氨曲南调整为美罗培南+左氧氟沙星（美罗培南 1.0 q8 h；左氧氟沙星 0.5 qd）；更换引流管。调整抗感染方案 10 天后未见明显好转。2020-8-29 尿常规：浑浊，WBC：15-20/HP↑；RBC：10-15/HP↑；
2020-9-1 至 2020-9-7 治疗方案调整为美罗培南+西他沙星（美罗培南 1.0 q8 h；西他沙星 100 mg qd）。此次调整抗感染方案后患者尿液转清。2020-9-7 尿常规：清，WBC：0-1/HP；RBC：0/HP；
2020-09-09 患者病情好转后出院。嘱患者出院后多饮水，保持输尿管造瘘通畅；继续口服西他沙星（100 mg qd）；保持随访。
用药方案调整和尿常规变化
05、经验与体会
尿路感染（UTI）是临床常见感染性疾病，在我国尿路感染约占院内感染的 20.8～31.7%[1]。基于 UTI 的临床表现、解剖学水平、感染等级、风险因子等进行的临床分类，有助于制定适当的抗微生物疗法。相对于非复杂尿路感染，复杂性尿路感染是指尿路感染伴有增加获得感染或者治疗失败风险的合并疾病，例如泌尿生殖道的结构或功能异常，或其他潜在疾病 [2]。
复杂性尿路感染的高风险患者包括：所有男性，孕妇，有泌尿道解剖或功能异常，留置导尿管，肾脏疾病和/或其他伴随免疫功能低下疾病（如糖尿病）的患者 [3]。不同类型 UTI 致病菌分布不完全相同：单纯性尿路感染病原菌主要为大肠埃希菌（75%[4,5]）；复杂性尿路感染大肠埃希菌比例下降，肠球菌属、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌等比例增高 [5]。
该病例患者为膀胱癌根治术，存在泌尿道解剖异常，尿路感染反复发作。尿路感染的治疗目标在于降低死亡率（尿路感染是新生男婴、老年男性以及女性的重要死亡原因之一）、减少复发率（病情反复发作，迁延不愈，可由无症状细菌尿至严重的毒血症）和延缓耐药（近年来国内大量抗菌药物的应用使尿路感染的病原体分布发生改变，并诱导耐药性的产生）。
临床研究证明，西他沙星治疗尿路感染临床有效率和细菌清除率高 [6]。与环丙沙星和左氧氟沙星相比，西他沙星对于 UTI 主要致病菌（如产 ESBLs 大肠埃希菌）活性更佳，西他沙星对尿路感染常见致病菌的 MIC90 更低，抗菌作用更强 [7]。同时，西他沙星尿排泄率可满足 UTI 治疗。在此病例中，应用西他沙星抗感染治疗后患者病情得到有效控制。
病例来源：
上海交通大学医学院附属第九人民院 感染科 包玉洁
参考文献
[1]梁英,王世博,林志谦,田俊强.导尿管相关尿路感染处理和预防研究进展[J].中国感染与化疗杂志,2017,17(3):341-344.
[2]尿路感染诊断与治疗中国专家共识编写组.尿路感染诊断与治疗中国专家共识(2015版)——复杂性尿路感染[J].中华泌尿外科杂志,2015,36(4):241-244.
[3]EAU Guidelines on Urological Infections. 2020[EB/OL]. https://uroweb.org/guideline/urological-infections/#3
[4]刘广义,曹永献,张娜娜,任立晟,孙美娟,曲海军,刘双.医源性尿路感染大肠埃希菌与奇异变形菌的耐药性分析[J].中华医院感染学杂志,2015,25(24):5564-5566.
[5]Flores-Mireles AL, et al. Nature Reviews Microbiology. 2015; 13(5):269-284.
[6]Manosuthi W, Wiboonchutikul S. Treatment outcomes of oral sitafloxacin in acute complicated urinary tract infection and pyelonephritis. Springerplus. 2016 Apr 5;5:410.
[7]Kanda H, et al. Japanese Journal of Chemotherapy. 2008; 56(S-1):1-17.