病例分享
一、病例简介
男性，62 岁，2020 年 11 月 18 日入上海交通大学医学院附属第九人民医院感染科。
主诉：
左上后牙疼痛半年余，咳嗽咳痰 10 天。
既往史和个人史：
患者原发性高血压 30 年，最高血压 180/100 mm Hg，既往间断服用苯磺酸氨氯地平（京新）1 片面 qd po 治疗，口外住院期间因血压平稳，暂未用药。
2020 年 11 月 2 日全麻下行「左龈颌颈联合根治术+左股前内侧皮瓣修复术+气切术 」。
有吸烟、饮酒史 40 年，已戒烟、戒酒半年。
现病史：
半年前开始曾出现左上后牙疼痛，期间局部疼痛影响张口及饮食。
2020 年 8 月 28 就诊于温州医科大学第一附属医院行组织病理学检测示：鳞状细胞癌，当地行两次化疗后，效果不佳。
2020 年 10 月至上海交通大学医学院附属第九人民医院，2020-11-2 全麻下行「左龈颌颈联合根治术+左股前内侧皮瓣修复术+气切术」，术程顺利，予以消肿，补液等对症支持治疗。
术后左上牙龈病理：黏膜鳞状细胞癌，中-低分化，部分基底样，部分伴角化、坏死「左颌下腺」慢性涎腺炎（轻度）。术后淋巴结病理：「左」「II 区」1/4 只有肿瘤转移（+），余及「I 区」3 只、「III 区」5 只、「IV 区」4 只、「V 区」6 只均阴性（-）。
术后石蜡对照冰冻：送检切缘：「内」为阳性（+），「前、后、外、底、内 2」均阴性（-）。
2020 年 11 月 11 日出现肺部感染，胸部 CT 平扫：
1、两肺多发磨玻璃斑片，以两肺上叶为著，较前片（2020 年 10 月 29 日）为新发，考虑感染性病变，病毒性肺炎待排，建议临床进一步检查。
2. 轻度肺气肿，两肺斑点灶。双侧多发肋骨陈旧性骨折。主动脉钙化。
2020-11-11 胸部 CT：两肺多发磨玻璃斑片，以两肺上叶为著
体格检查
神清，气促，口腔内、下颌、颈部见术后改变，手术疤痕愈合可，口腔黏膜满布黄色粘痰。双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音及哮鸣音，心率 69 次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝肋下未及，肝叩痛阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音 4 次/分，双下肢无浮肿。腹部平软，肝脾肋下未及。
实验室检查
2020-11-17：
肺泡灌洗液病原微生物高通量测序检测：
肺炎克雷伯杆菌（序列数：27053）
铜绿假单胞菌（序列数：11050）
假肺炎链球菌（序列数：179）
肺炎链球菌（序列数：175）
副流感嗜血菌（序列数：132）
人类疱疹病毒 4 型（EB 病毒）（序列数：23）。
2020-11-19：
呼吸道九联：
肺炎支原体：弱阳性
PPD 试验、结核感染 T 细胞、抗心磷脂抗体、ANCA、抗核抗体谱、内毒素、真菌 G 试验、GM 试验均阴性。
特殊检查
2020-11-20
心电图：窦性心动过缓，ST 段抬高，以 J 点抬高为主。
2020-11-23
肝胆胰脾肾输尿管：1. 左肾结石；2. 肝脏、胆囊、胰腺、脾脏、右肾未见明显异常；3. 双侧输尿管未见扩张。
2020-11-24
心脏超声：1. 轻度二尖瓣、三尖瓣反流；2. 左心室收缩功能未见明显异常；3. 左室肌松弛功能减低。EF：62%。
病例特点：
患者老年男性，咳嗽咳痰 10 天，NEUT%、CR 明显升高，胸部 CT 示两肺多发磨玻璃斑片，需考虑以下疾病：
1、肺部感染：患者发热，炎症标志物明显升高，胸部 CT 示两肺多发磨玻璃斑片，对本病具有重要诊断价值。
2、肺部肿瘤：该病患者多为老年，多伴有有长期吸烟史，以慢性咳嗽、咳痰、哈血、胸痛为主要临床表现，以及消瘦、低热、进行性贫血等全身症状，患者既往有长期吸烟史，转移可能性不能排除。
3、支气管哮喘：该病患者多为过敏体质，有家族史，发病年龄轻，以反复呼气性呼吸困难、胸闷为主要表现，发作时两肺可闻及以呼气为主的哮鸣音，可自行或经治疗后缓解，而此患者临床特点不支持。
2020-11-11 胸部 CT 示两肺多发磨玻璃斑片，考虑肺部感染。
用药方案：
予以奥司他韦抗病毒、醋酸卡泊芬净抗真菌、氟氯西林+西他沙星+美罗培南抗感染、甲基强的松龙抗炎、乙酰半胱氨酸、氨溴索、切诺化痰、乙酰半胱氨酸+复方甘草酸苷护肝、兰索拉唑护胃、碳酸氢钠+复方氯己定+康复新液漱口、补液等对症治疗。
病原学检查结果：
2020-11-21、2020-11-25、2020-12-09三次痰培养结果一致：菌种鉴定：铜绿假单胞菌；药敏结果：对环丙沙星耐药，余敏感。
2020-11-21、2020-11-25、2020-12-09 三次痰培养结果一致：菌种鉴定：铜绿假单胞菌；药敏结果：对环丙沙星耐药，余敏感。
实验室检查：
2020-11-24 胸部 CT：
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两肺多发磨玻璃状渗出，以两肺上叶为著，较前片明显好转，建议继续治疗后复查。左侧胸腔积液，较前片进展。
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轻度肺气肿，两肺斑点灶。双侧多发肋骨陈旧性骨折。主动脉钙化。
2020-11-24 胸部 CT：两肺多发磨玻璃状渗出，以两肺上叶为著，较前片明显好转
1-25、11-30、12-07 分别再次测量血常规，治疗后 WBC 降低；NEUT% 降低；RBC 升高。与 11-19 日入院检测结果对比如下：
2020-12-05 胸部CT平扫：
-
左肺下叶炎症，吸收中。其他肺叶炎症已消。
-
轻度肺气肿，两肺斑点灶。双侧多发肋骨陈旧性骨折。主动脉钙化。
2020-12-05 胸部 CT 平扫：左肺下叶炎症，吸收中；其他肺叶炎症已消
患者治疗后炎症指标较前明显好转，胸部 CT 提示炎症大部分吸收，患者一般状况好，无明显不适症状。
患者于 2020 年 12 月 10 日出院，出院建议：监测血糖，内分泌科门诊调整血糖；出院后至口腔科就诊，拔除气切置管，密密切观察；病情稳定，3 周之后再于我院肿瘤科行进一步化疗，化疗期间加用泊沙康唑预防真菌感染；化疗前于感染科门诊就诊，调整用药方案；如有症状加重或其他特殊不适，及时医院就诊。
铜绿假单胞菌在自然界呈广泛分布，常定植于人类的呼吸道黏膜，一般情况下不导致人体组织炎症，但当人体受到意外严重创伤或医疗操作后（如∶机械通气、保留导尿管和手术）以及长期卧床的老年人，尤其是有糖尿病、肺部慢性疾病、血液病或化疗的免疫力低下的老年患者，铜绿假单胞菌可快速增殖引起呼吸道感染 1。该病例患者老年男性，有「左龈颌颈联合根治术+左股前内侧皮瓣修复术+气切术」史，为铜绿假单胞菌易感人群。
解决方案
铜绿假单胞菌药物对氨基糖苷类药物耐药率最高，其次为喹诺酮类药物1。新型喹诺酮西他沙星适用于治疗呼吸科常见下呼吸道感染性疾病，对下呼吸道感染性疾病常见致病菌的抗菌活性强于其他喹诺酮2，应用于该病例抗感染疗效良好。
参考文献
1.徐燕,王彦,张卉,刘兴颖,杨平玲,周彦,糜祖煌.获得性肺炎老年患者铜绿假单胞菌分离株毒力基因及耐药基因研究[J].中华临床感染病杂志,2019,12(1):64-69.
2.Kanda H，et al. Japanese Journal of Chemotherapy. 2008；56(S-1):1-17.