病例分享
01、病史简介
男性，56 岁，2020 年 8 月 1 日入上海市第一人民医院呼吸与危重症医学科。
主诉：反复咳嗽、气喘 7 年余，加重 3 天。
现病史：患者 7 年前因咳嗽、气喘发作，行支气管激发试验阳性，诊断支气管哮喘。此后在受凉、接触油烟后等情况常常加重，吸入沙丁胺醇可缓解。3 天前受凉后再次出现呼吸困难，活动后加重，伴咳嗽咳痰，咳少许黄白色粘痰，吸入沙丁胺醇无缓解，夜间呼吸困难明显，无发热，无头痛头晕，无胸痛心悸，无腹痛腹泻，无尿频尿急等。
就诊于上海市第一人民医院急诊，血常规 WBC 11.20×109/L，N 60.50%，EOS 8.0%，CRP 9.3 mg/L；D-二聚体 0.26 mg/L；胸部 CT 提示：双肺散在斑片状影，双肺散在小结节，考虑良性；主动脉硬化。急诊给予甲强龙平喘，头孢西丁抗感染等治疗后，呼吸困难症状稍好转。为求进一步诊治，拟「支气管哮喘急性发作期」收入上海市第一人民医院呼吸与危重症医学科。
患者自发病以来，神志清，精神可，胃纳欠佳，睡眠可，大小便正常，近期无体重明显下降。
既往史及个人史：
既往史：患者 6～7 年前明确诊断为支气管哮喘，近半年内每月发作，于急诊治疗，未长期规律治疗。既往高血压病史，糖尿病病史，否认冠心病病史。
个人史：吸烟史30年，平均20支/日，已戒烟5年。否认饮酒史。
过敏史：否认食物、药品过敏史。自述家中养宠物。
02、入院检查（2020 年 11 月 18 日入院）
体格检查：T 37℃，P 80 次/min，R 20 次/min，BP 130/76 mmHg，SPO2 96%。
神志清楚，步入病房。口唇无紫绀，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，胸骨无压痛。双肺呼吸音粗，右肺可闻及散在吸气相干啰音，双肺未及实性啰音。心率 80 次/分，律齐无杂音。腹平软，全腹无压痛，无肌紧张及反跳痛，双下肢无水肿。
实验室检查：2020-08-01 气血分析：氧饱和度 96.0%，二氧化碳总量 21.00 mmol/L ↓，二氧化碳分压 33.00 mmHg ↓，PH 7.390，氧分压 83.00 mmHg，细胞外液剩余碱-3.80 mmol/L，全血剩余碱-5.0 mmol/L，实际碳酸氢根 20.0 mmol/L ↓，标准碳酸氢根 21.9 mmol/L，动脉血钾 3.3 mmol/L，动脉血钠 137.0 mmol/L，动脉血钙 1.08 mmol/L，血乳酸 3.60 mmol/L ↑。
血常规：WBC 12.94×109/L ↑，N 80.90% ↑，Eos 0.0% ↓，RBC 5.05×1012/L，Hb 164 g/L，PLT 214×109/L；
感染指标：CRP（-）、ESR（-）、PCT（-）、IL-6（-）；
生化常规：葡萄糖 8.69 mmol/L ↑，血清总胆固醇 6.39 mmol/L ↑，余未见明显异常；
尿常规：葡萄糖4+，余未见明显异常；粪便常规（-）；
凝血常规（-）、D-二聚体（-）、心肌损伤标志物（-）、BNP（-）；
病原体：抗O（-）、痰微生物学检查（-）、真菌D-葡聚糖（-）、内毒素鲎定量（-）、呼吸道流感病原体（-），乙肝/结核/梅毒/HIV/丙肝（-）、烟曲霉m3 0.02 KUA/L；
过敏原：鸡蛋白14.59 KUA/L ↑，虾240.48 KUA/L ↑；户尘螨15.20 KUA/L ↑，猫毛屑11.00 KUA/L ↑，狗毛屑>100.00 KUA/L ↑；*患者自述家中养宠物；甲状腺常规：总T3 0.91 nmol/L ↓，余未见明显异常；
免疫球蛋白补体组套：免疫球蛋白E测定 603.00 IU/mL ↑；
免疫球蛋白组套：AST/ALT 0.7 ↓；
T细胞：CD4/CD8 0.86 ↓，CD8+ 37.04% ↑；
ANA+ENA、抗中性粒细胞抗体、抗心磷脂抗体、RF：（-）；
肿瘤指标：SCC 3.70 ng/ml ↑，NSE 31.86 ng/ml ↑，CA153 20.10 U/mL ↑，CA199 26.60 U/mL ↑，余未见明显异常；
特殊检查：2020-08-01 胸部 CT 平扫：双肺支气管炎，双肺散在小结节，主动脉硬化。
2020-08-04 血管 B 超：双侧颈动脉硬化伴左侧斑块形成；双侧下肢深静脉血流通畅。
2020-08-04 心动超声：主动脉窦部及升主动脉增宽；EF：70%（正常 55%～75%）；FS：40%（正常 29%～45%）。
2020-08-03 B 超：肝内胆囊旁稍高回声结节（怀疑血管瘤，建议超声造影）；双肾结石；前列腺钙化灶；甲状腺双叶实性结节 (TI-RADS 3 类)；双侧颈部实性结节（淋巴结）。
2020-08-04 超声心动图：窦性心律，频发室性早搏，左室高电压。
2020-08-08 动态心电图：（1）分析时间 22 小时 41 分钟。基本节律为窦性心律。总心搏 80140 次，平均心室率 58 bpm。最快心室率 106 bpm（窦性心律过速），见于上午 8 时 51 分；最慢心室率 43 bpm（窦性心律过缓），见于凌晨 2 时 45 分。未见大于 2.0 秒的 R-R 间期。（2）房性早搏有 9 个，占总心搏小于 1%，最多房性早搏发生于上午 8 时为 2 个。（3）室性早搏有 1600 个，3 种形态，占总心搏 2.0%（每小时 70 次），最多室性早搏发生于中午 12 时为 93 个，有 1 阵室性二联律，有 3 阵室性三联律。（4）ST-T 未见明显异常。
2020-08-05 肺功能：重度混合性通气功能障碍，阻塞为主，小气道功能障碍，F-V 曲线呼气下降支各段峰值下降，肺气肿。IOS 检测：共振频率右移，呼吸总阻抗，中心及周围阻力均增加。FeNO：14ppb。
2020-08-05 舒张试验：给予支气管扩张剂吸入后，休息 15～20 分钟后，FEV 1.0 无明显改善，支气管舒张试验阳性。
03、临床分析
病例特点：患者老年男性，咳嗽咳痰 3 天，6～7 年前明确诊断为支气管哮喘，近半年内反复发作，患者过敏体质，有呼吸困难表现，支气管舒张试验阳性。血气分析示二氧化碳总量、二氧化碳分压、PH 降低，血乳酸升高。WBC、中性粒细胞计数升高。胸部 CT 示双肺支气管炎，双肺散在小结节，主动脉硬化。
考虑以下疾病可能：
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支气管哮喘急性发作期：患者反复咳嗽、气喘7年余，加重3天。6～7年前明确诊断为支气管哮喘，近半年内每月发作。呼吸音粗，右肺可闻及散在吸气相干啰音。
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社区获得性肺炎（非重症）。
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高血压病：患者既往有高血压病史。
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2 型糖尿病：患者既往有糖尿病病史，血糖 8.69 mmol/L ↑，尿糖 4+，故诊断为 2 型糖尿病。
04、进一步检查、诊疗过程和治疗反应
给予患者甲强龙抗炎治疗；解痉平喘，二羟丙茶碱静脉滴注，布地奈德气雾剂、吸入用复方异丙托溴铵溶液雾化吸入治疗；左氧氟沙星氯化钠注射液抗感染治疗；盐酸氨溴索化痰对症治疗。患者用药后仍有咳嗽、咳黄痰，效果欠佳。
痰液（充分漱口后咳深部痰）检测
调整治疗方案，抗炎治疗甲强龙减量，布地格福吸入气雾剂 1～2 吸 bid 吸入；继续二羟丙茶碱静脉滴注解痉平喘；改用西他沙星抗感染治疗；继续盐酸氨溴索化痰。
随访结果：患者用药后咳嗽、咳痰症状消失，气喘症状明显缓解；双肺呼吸音清，未及干湿性啰音；血常规恢复正常：WBC 7.64×109/L，N 63.80%，EOS 2.4%；胸部 CT 见双肺小结节影，余未见明显异常。
05、最后诊断与诊断依据
最后诊断：支气管哮喘合并铜绿假单胞菌感染。
诊断依据：患者 6～7 年前明确诊断为支气管哮喘，近半年内反复发作，患者过敏体质，有呼吸困难表现，支气管舒张试验阳性，考虑支气管哮喘急性发作期。给予患者抗炎治疗+左氧氟沙星抗感染治疗病情未缓解。行痰液检测结果显示铜绿假单胞菌感染，因此诊断患者支气管哮喘合并铜绿假单胞菌感染。给予患者抗炎治疗+西他沙星抗感染治疗，治疗后病情缓解。
06、经验与体会
哮喘急性发作的高危因素 [1]：
有食物过敏史；
目前未使用吸入激素；
对哮喘治疗依从性差；
正在使用或最近刚刚停用吸入型/口服型糖皮质激素（OCS）；
在过去 1 年中因为哮喘发作而住院或急诊；
有心理疾病或社会心理问题，包括使用镇静剂；
曾经有过气管插管和机械通气濒于致死性哮喘的病史；
过分依赖短效 β2 受体激动剂（SABA），特别是每月使用沙丁胺醇（或等效药物）超过 1 支。
轻中度哮喘急性发作的患者自我处理 [1]：
1、SABA：根据病情轻重每次使用 2～4 喷，直到症状缓解。
2、吸入性糖皮质激素（ICS）：增加 ICS 的剂量，增加的 ICS 剂量至少是基础剂量的两倍，最高剂量可用到 2000 μg/d 二丙酸倍氯米松或等效剂量的其他 ICS 治疗。如果控制药物使用的是布地奈德-福莫特罗联合制剂，则可以直接增加吸入布地奈德-福莫特罗（160/4.5 μg 规格）1～2 吸，但该药物每天不要超过 8 吸。
3、OCS 的使用：若初始治疗和增加控制治疗 2～3 天后患者症状未完全缓解；或者症状迅速加重，PEF 或 FEV1 占预计值 %＜60%；或者患者既往有突发严重哮喘急性发作史，应口服激素治疗，建议给予泼尼松 0.5～1 mg/kg 或等效剂量的其他口服激素治疗 5～7 天。
4、后续处理：初始治疗 1～2 天自我评估治疗反应不佳，如哮喘症状使日常活动受限或 PEF 下降＞20% 达 2 天以上，应及时到医院就诊，在医师指导下调整治疗。
轻中度哮喘急性发作的急诊或院内处理 [1]：
1、反复使用吸入性 SABA（证据等级 A）：在第 1 小时可每 20 分钟吸入 4～10 喷，随后根据治疗反应，轻度急性发作可调整为每 3～4 小时吸入 2～4 喷，中度急性发作每 1～2 小时重复吸入 6～10 喷。对初始吸入 SABA 反应良好，呼吸困难显著缓解，PEF 占预计值 %＞60%～80%，且疗效维持 3～4 小时，通常不需要使用其他药物。也可以采用雾化吸入 SABA 和短效抗胆碱能药物（SAMA）雾化溶液，每 4～6 小时一次。
2、OCS 治疗：对 SABA 初始治疗反应不佳或在控制药物治疗基础上发生急性发作的患者，推荐使用泼尼松 0.5～1 mg/kg 或等效剂量的其他全身激素口服 5～7 天。症状减轻后迅速减量或完全停药。
3、雾化吸入激素：对全身使用激素有禁忌症的患者，如胃十二指肠溃疡、糖尿病等，可以给予激素雾化溶液吸入治疗，但雾化吸入激素与口服激素相比费用更贵。治疗评估和后续处理：经以上处理后，需要严密观察和评估病情，当病情持续恶化可收入院治疗。病情好转、稳定者可以回家继续治疗。
4、急性发作缓解后，应该积极地寻找导致或可能影响急性发作的原因，检查患者用药的依从性，重新评估和调整控制治疗方案。
肺炎支原体是我国成人 CAP 最常见的致病菌，其次为肺炎链球菌，其他常见致病菌包括肺炎克雷伯菌、流感嗜血杆菌等。一项系统评价，旨在评估我国儿童和成人 CAP 的发病率和病原学分布，对国际和国内数据库中的相关文献进行了系统的文献综述，文献检索截至 2017 年 1 月，共纳入 269 篇文献。结果显示，肺炎支原体是我国成人 CAP 最常见的致病菌，占 15.01%[2]。铜绿假单胞菌引发 CAP 的情况少见，临床医师需要结合多种诊断手段、加强相关诊断经验的积累。
西他沙星主要病原体体外活性总结：广谱覆盖，对需氧和厌氧的革兰阳性和阴性菌、肺炎支原体及衣原体等均具有抗微生物活性；对于包括铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肺克雷伯杆菌在内的多种微生物均显示较目前常用氟喹诺酮类更强的抗菌作用；对其他喹诺酮耐药的菌株也有较强的抗菌作用。
支气管哮喘未控制的患者，应积极规范治疗，减少高危因素（依从性差、未规范治疗等）。反复应用抗生素、急性发作的支气管哮喘患者应考虑少见的 CAP 病原菌（如铜绿假单胞菌等）。西他沙星对铜绿假单胞菌等耐药菌效果优于其他喹诺酮类药物 [3]。
病例来源：
肖辉，副主任医师，上海市第一人民医院呼吸与危重症医学科
参考文献
[1]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南(2016年版)[J].中华结核和呼吸杂志,2016,39(9):675-697.
[2]Zhu YG, et al. J Transl Int Med. 2018; 6(1):26-31.
[3]Tiengrim S, et al. J Med Assoc Thai, 2017, 100(10): 1061-72.