病史简介

 

 

男性，41 岁，2020 年 12 月 20 日入青岛市市立医院呼吸科就诊。

 

主诉

咳嗽，咳痰伴胸痛 6 天。

 

既往史及个人史

2017 年因气胸（左上肺肺大泡）行手术治疗，无高血压病史，无糖尿病史，无冠心病史，无房颤史。无外伤史， 无肝炎、肺结核、疟疾、菌痢等传染病史。无输血史，无接种史，无药物过敏史。

 

现病史

患者于 6 天前无明显诱因出现咳嗽、咳白痰，深呼吸时伴左侧胸痛，无发热，无畏寒、寒战，无咯血、呕血，无胸闷、憋气，无盗汗、心悸，无头晕、头痛， 无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，无意识改变。自行服用头孢类药物，效果欠佳。遂就诊于即墨市人民医院，做双肺 CT（阅片见「左肺上叶空洞伴斑片影」），今日为进一步诊治，以「社区获得性肺炎」收入院。此次患病来饮食、睡眠好，大小便正常，体重无明显减轻。

 

 

入院检查（2020 年 12 月 20 日入院）

 

体格检查

 

• T: 36.9℃ P: 92 次 / 分 R:17 次 / 分 P: 116 / 76 mmHg
• 精神好，双肺呼吸音清，左下肺闻及湿啰音。心率 92 次 / 分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未触及肿大。双下肢无水肿，双足背动脉搏动好。

 

实验室检查

• 2020 - 12 - 19  血常规 + CRP， 白细胞 9.16×10^9 /L ，中性粒细胞百分率 79.20% ，淋巴细胞百分率 14.00% ，C 反应蛋白 64.94 mg/L
• 2020 - 12 - 21 血沉 (ESR) ：36.00 mm/h ，结核抗体阴性。入院多次留取痰送检细菌、真菌涂片及染色、查找抗酸杆菌均未见阳性结果。
• 2020 - 12 - 22 PPD 试验：阴性（-）浓缩集菌涂片抗酸染色镜检（肺泡灌洗液）：萋尼染色抗酸杆菌阴性（-）。
• 2020 - 12 - 23 病理诊断：(左肺上叶 BALF) 未查见恶性瘤细胞。
• 2020 - 12 - 24 细菌培养 + 药敏（肺泡灌洗液）：咽部正常菌群生长。GM 实验（肺泡灌洗液）：半乳甘露聚糖测定 0.25 μg/L。
• 2020 - 12 - 26 血沉 (ESR)：红细胞沉降率 24.00 mm/h

 

特殊检查

 

• 2020 - 12 - 26 气管镜支气管肺泡灌洗液 NGS 检测报产 黑色普雷沃菌。入院诊断：肺脓肿
• 2020 - 12 - 29  病原微生物高通量基因检查报告

 

 

诊治过程和治疗反应

 

 

入院后予左氧氟沙星联合氟氯西林抗感染治疗 7 天，患者症状改善不明显。

 

• 2020 - 12 - 27

复查肺 CT 三维成像：1. 左肺上叶术后改变 2. 左肺不规则厚薄空洞并周围斑片影，较前无明显变化。

• 2020 - 12 - 28 结合患者病史调整为替加环素联合比阿培南抗感染。
• 2021 - 01 - 04 胸部 X 线计算机体层 (CT) 平扫：1. 左肺上叶术后改变 2. 左肺不规则厚壁空洞并周围斑片影，较 2020 / 12 / 27CT 病变范围略减小。3. 右肺下叶微小结节灶。
  
  12.27                                                                   1.4

 

• 2021 - 01 - 11 胸部 CT 增强:

1. 左肺上叶术后改变

2. 左肺脓肿治疗后，较前 2021 - 01 - 04 日 CT 片病变范围略减小。

1.4                                                                    1.11                               

• 2021 - 01 - 13 病人出院。

出院后口服西他沙星 100 mg bid 二周，咳嗽明显缓解，脓性痰量减少，体力较前恢复。

• 2021 - 01 - 29、2 - 27、3 - 23 门诊呼吸科进行复查。
•  

现病史：肺脓肿治疗后复查，偶有轻咳嗽、咳白痰，无发热，无胸闷、憋气。服用西他沙星，见好转。

 

体格检查：一般情况可，咽部充血，扁桃体无肿大，双肺听诊未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心率 79 次分。无下肢水肿。

对比肺 CT 检查结果，左上肺病变有缩小，空洞基本闭合。
 

1.11                                                                  2.27

1.22                                                                   2.27

 

 

临床分析与体会

 

 

病例特点

 

该病例入院后予左氧氟沙星联合氟氯西林抗感染治疗 7 天，患者症状改善不明显， 复查肺 CT 病变无吸收。

调整为替加环素联合比阿培南抗感染才出现症状改善，肺部病变逐渐吸收。考虑可能为耐药菌感染，支气管肺泡灌洗液 NGS 检测报产黑色普雷沃菌。患者肺脓肿空洞形成，容易出现需氧菌及厌氧菌的混合感染。病人肺部病变吸收慢，出院时肺部空洞仍未闭合，考虑到西他沙星对 G+ , G- 及厌氧菌都具有优异的抗菌活性故选用此药院外口服序贯，取得满意疗效。