病例分享
病史简介
男性，91 岁，2020 年 7 月 14 日入四川大学华西医院老年科。
主诉：
咳嗽、咳痰 10 年，复发伴发热 1 周。
既往史和个人史：
一般情况良好，否认肝炎、结核或其他传染病史，无过敏史，无外伤史，无手术史，无输血史，无特殊病史。
既往史：
冠心病、房颤病史 30+ 年，11 年前、7 年前先后 2 次于我院行冠脉支架置入术，术后长期门诊随访，目前口服「 华法林 3.75 mg 1 天 1 次、阿托伐他汀 20 mg 每晚 1 次」治疗。4 月前因出现硬膜下血肿停用「华法林」，目前服用「利伐沙班 10 mg 1 天 1 次」。高血压病病史 20+ 年，现使用「厄贝沙坦 150 mg 1 天 1 次」控制血压，血压控制可。2 型糖尿病病史 10+ 年，现口服恩格列净片，血糖控制尚可。
患者 10 年前无明显诱因出现反复咳嗽，咳痰，冬季受凉多发，无胸闷、气促，无腹痛、腹泻，无恶心、呕吐，诊断「慢性阻塞性肺疾病」住院治疗后好转。7 年前患者出现劳力性呼吸困难，活动后明显，休息后缓解。并多次在我科住院治疗，病情缓解出院。院外门诊长期随访口服。
现病史：
· 1 周前患者因劳力性呼吸困难在我院门诊检查时再次受凉，并出现咳嗽，咯黄痰，伴发热症状，当时患者未诉胸闷、胸痛，无盗汗等情况，为进一步治疗今日入院。
· 患病以来，精神差，食欲、睡眠尚可，便秘，长期口服 “聚乙二醇 4000 散或乳果糖口服液”，小便量可，体重未见明显变化。
入院检查（2020 年 7 月 14 日入院）
体格检查：
T：36.7℃，P：78 次 / 分，
BP：126/76 mmHg，HR：78 次 / 分，
身高：卧床，体重：卧床，
自理能力评估：20 分，
跌倒 / 坠床风险评估：8 分，
疼痛评估：2 分，
压力性损伤风险评估：13 分。
头部：头颅大小正常，无畸形，眉毛，眼睑，结膜，眼球未见异常，双侧巩膜无黄染，双耳外观未见异常，乳突无压痛，外耳道未见分泌物，鼻部外观未见异常，无鼻翼扇动，鼻旁窦无压痛。鼻腔无分泌物，扁桃体未见肿大，表面无脓性分泌物，咽喉部未见异常，声音∶正常。
胸部：双肺叩诊呈清音，双下肺叩浊，双肺呼吸音清，闻及湿啰音，双侧呼吸运动均匀对称，呼吸动度减弱，双肺触觉语颤对称无异常，未触及胸膜摩擦感，胸廓桶状，双侧乳房对称，未见异常，心界扩大，心律不齐，剑突下闻及 III 级收缩期杂音。
一般情况：神志清楚，表情自如，慢性病容，发育正常，营养不良，被动体位，轮椅推入，查体合作。
腹部：腹部外形正常，全腹软，无压痛及反跳痛，腹部未触及包块，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，双肾未触及。
脊柱四肢及神经系统：四肢无水肿，关节未见异常，病理征阴性。
皮肤黏膜：全身皮肤未见皮疹，无皮下出血，全身浅表淋巴结未扪及肿大。
颈部：颈软无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，甲状腺未见肿大，无压痛，未闻及血管杂音。
初步诊断：
1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期；
2、肺部感染；
3、冠心病支架植入术后，双房右室增大，三尖瓣反流（重度）心房纤颤，心功能 III 级；
4、慢性心力衰竭；
5、高血压 3 级，很高危；
6、2 型糖尿病伴周围神经病变；
7、反流性食管炎；
8、吞咽困难；
9、肠道菌群失调；
10、便秘；
11、双肾动脉起始部狭窄；
12、免疫低下。
实验室检查：
血常规：
DIC：
生化检查：
炎性指标：
临床分析
病史特点：
患者高龄本身合并多种基础疾病，合并营养不良等多种老年综合征，多年来反复长时间住院。
此次住院期间：2020 年 7 月 14 日 - 10 月 13 日。
早期检查及治疗：临床上考虑 G - 杆菌和真菌混合感染，期间先后经验性选择了多种抗生素治疗（哌拉西林钠他唑巴坦、醋酸卡泊芬净、复方磺胺甲恶唑、亚胺培南西司他丁钠、伏立康唑、头孢哌酮钠舒巴坦、左氧氟沙星），但治疗期间体温仍反复升高（37 - 38.5℃）。
于 8 月下旬首次培养出铜绿假单胞菌， 最终选择美罗培南 + 西他沙星 100 mg bid（9 月 10 日 - 9 月 19 日 西他沙星给药期间）鼻饲，该方案治疗后体温恢复正常，呼吸道症状明显减轻并维持 1 月无反复安排出院。
诊治过程和治疗反应
2020 - 7 - 16 痰液细菌培养显示
上呼吸道混合菌丛，鳞状上皮细胞 >25/LP 白细胞 <10/LP 非深部咳痰。
2020 - 8 - 27：初次查见铜绿
2020 - 9 - 12：痰培养见铜绿
2020 - 9 - 16 血液微生物报告
胸部 CT：
患者治疗后复查胸部 CT 提示炎症大部分吸收，胸水明显减少，患者一般状况好，无明显不适症状。
患者于 2020 年 10 月 13 日出院，出院建议：监测血糖，继续口服恩格列净和利伐沙班；增强免疫力：每周皮下注射胸腺法新 1.6 mg 两次。改善肺功能：噻托溴铵喷雾剂 5 微克一天一次吸入。视下肢水肿情况酌情使用利尿剂（呋塞米或托伐普坦）。使用 ONS 制剂加强营养管理。
经验与体会
铜绿假单胞菌相关知识扩展：
铜绿假单胞菌在自然界呈广泛分布，常定植于人类的呼吸道黏膜，一般情况下不导致人体组织炎症，但当人体受到意外严重创伤或医疗操作后（如：机械通气、保留导尿管和手术）以及长期卧床的老年人，尤其是有糖尿病、肺部慢性疾病、血液病或化疗的免疫力低下的老年患者，铜绿假单胞菌可快速增殖引起呼吸道感染。该病例患者系超高龄老年男性，使用鼻饲和多病共存，有反复住院和使用抗生素病史等，为铜绿假单胞菌易感人群。
解决方案：
铜绿假单胞菌药物对氨基糖苷类药物耐药率最高，其次为喹诺酮类药物 1。新型喹诺酮西他沙星适用于治疗呼吸科常见下呼吸道感染性疾病，对下呼吸道感染性疾病常见致病菌的抗菌活性强于其他喹诺酮 2，应用于该病例抗感染治疗显示了非常明显的疗效，且高龄老年人中亦未见明显副作用，安全性较高。日本指南推荐西他沙星作为铜绿假单胞菌感染口服治疗一线选择。
参考文献：
1. 徐燕，王彦，张卉，刘兴颖，杨平玲，周彦，糜祖煌。获得性肺炎老年患者铜绿假单胞菌分离株毒力基因及耐药基因研究 [J]. 中华临床感染病杂志，2019,12 (1):64-69.
2. Kanda H，et al. Japanese Journal of Chemotherapy. 2008；56(S-1):1-17.