病例分享
病史简介
男性，88 岁，2021 年 3 月 28 日入上海市松江区中心医院呼吸内科。
主诉：
咳嗽一周伴发热、呕血。
既往史和个人史：
否认糖尿病病史；
否认肝炎、结核、血吸虫等传染病史；
否认重大手术、外伤、骨折史；
否认输血史；
否认特殊食物药物过敏史；
预防接种随人群。
现病史：
患者 1 周前无明显诱因出现咳嗽咳痰，未诊治。今晨家属发现患者精神萎靡，测体温 40℃，伴呕吐，咖啡色样液体，无鲜红色血液，无腹痛，无意识不清，无大小便失禁，故 120 急诊送至我院。
拟以「肺炎」收住入院，患者发病以来胃纳差，睡眠差，大小便如常，体重无明显改变，有前列腺癌病史，现治疗中（具体不详），有冠心病病史，间断口服呋塞米。
流行病学史：
无发病前 14 天内有病例报告社区的旅行史或居住史；
无发病前 14 天内与新型冠状病毒感染的患者或无症状感染者有接触史；
无发病前 14 天内曾接触过来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者；
无聚集性发病（2 周内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所，出现 2 例及以上发热和或呼吸道症状的病例）。
入院检查（2021 年 3 月 28 日入院）
体格检查：
查体∶神清，呼吸稍促，两侧胸廓对称，呼吸运动对称，呼吸频率 25 次/分。双肺呼吸动度对称，双侧触觉语颤对称、减弱。未触及胸膜摩擦感。双肺叩诊过清音。双肺呼吸音低，闻及湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。心率 106 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，无肌卫、反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未及，未触及包块。双下肢无浮肿、杵状指。病理反射未引出。
特殊检查：
2021-3-28 胸部+腹部 CT：
慢性支气管炎伴右肺上叶感染、肺气肿，两肺下叶纤维灶；心脏稍大，主动脉、冠状动脉硬化；胆囊结石、胆囊炎；脾动脉结节样环形钙化影，请结合临床；乙状结肠线样钙化灶；右侧股沟疝。
2021-3-31 床边腹部超声∶
血吸虫性肝硬化；胆囊炎、胆囊肿大、胆囊结石、胆泥淤积；胰腺，脾脏未见明显占位。
实验室检查：
2021-3-28
入院诊断（2021 年 3 月 28 日入院）
1、社区获得性肺炎，重症，2、感染性休克，3、胆囊结石伴有急性胆囊炎，4、呕血，5、I 型呼吸衰竭，6、胆囊结石伴慢性胆囊炎，7、前列腺肿瘤，8、冠状动脉粥样硬化性心脏病，9、心功能 II-III 级（NYHA 分级），10、肝功能检查的异常结果。
微生物检查（2021-3-31）：
实验室检查（2021-4-7 ）：
诊疗过程和治疗过程
2020-3-28 胸部 CT：
2020-3-28 鼻导管吸氧 2L/min
采样时间 10:24
采样时间 18:43
2020-3-29 无创呼吸机 6-8L/min
2020-3-31 无创呼吸机 6-8L/min
2020-4-3 无创呼吸机 6-8L/min
2020-4-6 患者拒绝无创呼吸机后，给予面罩吸氧 8L/min，高流量氧疗，但配合很差
2020-4-8 给予面罩吸氧8L/min，高流量氧疗，但配合很差
2021-3-28、2021-4-5 两次血常规比较
医嘱药品使用情况
出院及随访
出院诊断：
1、脓毒血症，2、感染性休克，3、胆囊结石伴有急性胆囊炎，4、消化道出血，5、社区获得性肺炎重症，6、I 型呼吸衰竭，7、前列腺肿瘤，8、冠状动脉粥样硬化性心脏病，9、心功能Ⅱ-Ⅲ级（NYHA 级）10、肝功能检查的异常结果
治疗讨论
中国 CAP 指南指出：老年 CAP 患者多合并基础疾病致病菌以革兰阴性菌为主。
90.6% 的老年 CAP 患者至少患有一种基础疾病，其中 2 / 3 患有两种或两种以上基础疾病。常见的基础疾病为心血管疾病、慢性肺部疾病、脑血管疾病和糖尿病等。老年 CAP 患者致病菌以 G- 菌为主，常见的有铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌等。
一项由 CAP-China 网络发起的多中心、回顾性观察研究，于 2014 年 1 月 1 日至 12 月 31 日选取全国 3 个省的 7 个城市的 13 个中心的 CAP 数据，共纳入 3,131 例老年（≥ 65 岁）CAP 患者数据进行分析1。
本病例为老年病例、重症，明确大肠埃希菌感染，权衡利弊采用碳青霉烯起始治疗、病情稳定后降阶梯为酶抑制剂+利奈唑胺、出院后口服新喹诺酮西他沙星序贯治疗。
参考文献：
1、Han X，et al. BMC Infect Dis. 2018；18(1):192.
2、中华医学会呼吸病学分会. 中华结核和呼吸杂志. 2016；39(4):253-279.