乔庐东

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结石相关尿路感染的分类

尿路感染是指肾脏、输尿管、膀胱和尿道等泌尿系统各个部位感染的总称。可分为单纯性尿路感染和复杂性尿路感染。复杂性尿路感染是指尿路感染伴有增加获得感染或者治疗失败风险的疾病，其中包括结石伴有尿路感染。

结石相关的尿路感染分为两类：结石合并感染和感染性结石。结石合并感染和感染性结石是一个循环往复的过程，结石易引起尿路感染，尿路感染又可以加重结石从而也进一步加重了感染。

结石相关尿路感染的诊断

由于结石相关尿路感染夹杂了结石和感染两个因素，所以有不同的临床表现。从单纯的脓尿、尿急、尿频、腰痛、肋脊角压痛、耻骨上疼痛和发热到严重的梗阻性急性肾盂肾炎及严重的尿源性脓毒血症等，在临床上都要引起足够的重视。

实验室检查是判断患者是否存在尿路感染的最重要依据。尿 pH 值测定对感染性结石的判断有意义，而尿培养是确诊泌尿系感染的金标准。对怀疑结石相关尿路感染的患者需要常规行影像学检查明确结石的诊断。

结石相关尿路感染的治疗

   结石合并感染的治疗

1. 对于结石造成尿路梗阻且合并感染的患者，可引起感染性休克，还可能严重损伤患侧肾功能。因此，即刻的肾脏集合系统减压十分重要。

2. 引流时需要收集引流的尿液重新进行细菌培养和抗菌药物药敏分析，并依据药敏试验结果和患者的疗效反应重新评估抗菌药物的应用。

3.  积极的抗菌药物治疗，经验性治疗应选择广谱抗菌药物，目标治疗应根据培养及药敏试验结果。在感染控制以后再进行结石的处理。

       感染性结石的治疗

   1. 怀疑感染性结石的患者，首先应用内镜手术或体外冲击波碎石清除所有结石并做结石成分分析。

    2. 对感染性结石在进行外科干预前后均应进行抗菌药物治疗。术前需要依据药敏结果进行目标性抗菌药物治疗，术中给以广谱抗菌药物治疗，术后给予一定时间的低剂量预防性或抑制性抗菌药物治疗以减少结石复发。                                                                                              

    3. 预防结石的复发对感染性结石患者十分重要。每天摄入大于 2L 的液体，可应用乙酰氧肟酸等尿素酶抑制、甲硫氨酸或氯化铵酸化尿液等抑制结石的形成。此外，还有溶石治疗等方法。

抗菌药物的选择

抗菌药物的使用可根据尿培养和药敏试验结果选择敏感抗菌药物。对于有症状复杂尿路感染的经验治疗需要了解可能的病原菌谱和当地的耐药情况，还要对基础泌尿系统疾病的严重程度进行评估（包括对肾功能的评估）。

抗菌药物的经验性治疗需根据临床反应和尿培养结果及时进行修正，否则不规范的抗菌药物治疗往往会导致耐药菌的出现。

抗菌治疗方案包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程等，需综合考虑病原菌、感染部位、感染程度和患者的生理、病理情况¹。

   尿路感染细菌谱

目前我国复杂性尿路感染细菌谱的特点正在发生变化，大肠埃希菌感染比例降低，而产超广谱 β 内酰胺酶（ESBLs）菌株比例升高。同时，肠球菌感染比例升高。此外，根据感染性结石的特点，产生尿素酶的病原体最常见的是革兰阴性杆菌，尤其是变形杆菌。

   轻中度患者或初始经验治疗患者

对于这部分患者的抗生素首选氟喹诺酮类。近期未用过氟喹诺酮类可选择左氧氟沙星，该药用于尿路感染具有天然的优势，它有高血尿浓度，抗菌谱覆盖可以覆盖尿路感染常见病原菌，对铜绿假单胞菌有很强的杀菌效果，对于部分 ESBLs 阳性大肠埃希菌、粪肠球菌也有一定的杀菌效果。

因此《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南 2014 》、欧洲泌尿外科学会（EAU）指南等推荐左氧氟沙星作为泌尿生殖系统感染初始经验治疗的选择。其他还可以选择头孢菌素（2 代或 3a 代）和磷霉素氨丁三醇。

   重度患者或初始经验性治疗失败患者

若初始治疗未用氟喹诺酮类，对于这部分患者仍可选用氟喹诺酮类进行治疗。但是对于重度感染者往往病情较重，一般倾向于选择更加广谱的抗生素，如脲基青霉素（哌拉西林）＋β 内酰胺酶抑制剂、头孢菌素（3b 代）、碳青霉烯类。如果患者病情严重且尿培养提示革兰阳性球菌，应经验性选择万古霉素。一旦培养结果及药敏结果回报，应尽可能改为窄谱敏感抗菌药物。

参考文献：

1. 尿路感染诊断与治疗中国专家共识编写组.尿路感染诊断与治疗中国专家共识(2015版)——尿路感染抗菌药物选择策略及特殊类型尿路感染的治疗建议[J]. 中华泌尿外科杂志, 2015, 36(4):245-248.

2. 尿路感染诊断与治疗中国专家共识编写组.尿路感染诊断与治疗中国专家共识(2015版)——复杂性尿路感染[J]. 中华泌尿外科杂志, 2015, 36(4):241-244.