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近 30 多年以来，我国成人糖尿病人群显著增加，患病率从 1980 年的 0.67% 飙升至 2013 年的 10.4%[1]。糖尿病并发症高达 100 多种，是目前已知并发症最多的一种疾病。
英国一项流行病学调查发现，糖尿病患者合并泌尿系感染的发病率为 46.9 例/(千人·年)，比非糖尿病组出现泌尿系感染的风险高 1.53 倍 [2]；此外，德国的一项调查显示，女性糖尿病患者泌尿系感染多于男性，随着年龄的增长，糖尿病患者出现泌尿系感染的风险也逐渐增高 [3]。据统计，泌尿系感染在糖尿病合并感染中的发病率已高达 16%～35%，仅次于肺部感染 [4,5]，糖尿病合并泌尿系统感染已经成为一个不容忽视的问题。
多种原因易导致糖尿病合并泌尿系感染
原发因素
糖尿病患者血糖、尿糖浓度高，有利于细菌在体内生长繁殖；同时糖尿病患者自身代谢的紊乱，免疫功能的受损抑制白细胞功能，使患者抗感染能力下降, 极易造成泌尿系统的感染。
对于女性而言，由于女性的生理结构特点，尿道较男性短，细菌更易进入造成泌尿系感染。对于老年患者而言，由于激素水平下降，生殖道黏蛋白分泌减少，对抗细菌粘附功能降低，感染风险亦高于常人。
继发因素
我国约 20%～40% 的糖尿病患者合并有糖尿病肾病，这可能与高血糖相关的生化代谢异常相关 [1, 6]。糖尿病周围神经病变也是糖尿病最常见的慢性并发症之一，高血糖引起代谢紊乱、血管损伤、神经营养障碍等 [6]。在 50 岁以上糖尿病患者中，下肢动脉病变的患病率高达 19.47%-23.80%[7]，包括动脉粥样硬化、动脉炎、栓塞，等 [1]。
这些病程较长的糖尿病患者，同时合并肾病、植物神经病变、下肢血管病变等相关并发症时，可引起神经源性膀胱，进而造成尿潴留，导致部分患者需采取侵入性操作如留置导尿管等，进一步加重泌尿系感染风险。
糖尿病患者合并泌尿系感染的特性
感染的特点
1
起病隐匿
泌尿系感染通常表现为尿频、尿急、尿痛、发热等症状，而糖尿病患者合并泌尿系感染时，症状并不典型，可仅为乏力、纳差，故易被忽视。有研究表明，糖尿病合并尿路感染患者中，无症状菌尿者高达 64% [8]。长期的无症状性菌尿可对肾脏造成损害，同时加重糖尿病。
2
反复发病、迁延不愈
糖尿病患者血糖波动大、并发症多种多样，造成感染易反复，因此糖尿病合并泌尿系感染被定义为复杂性尿路感染。通常这类感染所需的抗菌治疗疗程较长，治疗失败的风险也较单纯性尿路感染高。感染长期控制不佳，会进一步影响肾功能，并使糖尿病尿路感染迁延不愈。
病原体分布和耐药性分析
目前，我国复杂性尿路感染细菌谱以产超广谱β内酰胺酶 (ESBLs) 菌株和大肠埃希菌为主 [9]。糖尿病合并泌尿系感染的细菌谱与此无明显差异，糖尿病中的无症状菌尿也多以大肠埃希菌为主，约占 58.8%[8] 。
近年来，国内大量抗菌药物的使用诱导了细菌耐药性的产生，使得尿路感染病原体的分布发生改变，复杂性尿路感染细菌谱中 ESBLs 菌株和大肠埃希菌感染比例升高。而耐药菌株的出现，又为复杂性尿路感染的治疗增加了难度 [9]。
治疗策略——抗菌治疗，必不可少
一般而言，高血糖的程度与泌尿系感染程度呈正相关，糖尿病患者并发泌尿系感染后难以控制，易导致病情迅速进展，甚至死亡。因此，除了要严格控制患者血糖外，还应采取积极地抗感染治疗。在经验性抗感染治疗的同时，还要进行病原学检测（血、尿培养）。
轻中度患者或初始经验治疗 [9]
1.氟喹诺酮类：左氧氟沙星（500 mg，口服或静脉注射，每日 1 次）等氟喹诺酮类具有高尿液浓度的特点，抗菌谱可以广泛覆盖尿路感染常见致病菌，对铜绿假单胞菌有很强的杀菌效果，同时对于部分 ESBLs 阳性大肠埃希菌、粪肠球菌也有一定的杀菌效果。
2.头孢菌素（2 代或 3a 代）：2 代头孢菌素对革兰阴性菌的杀菌活性显著增加，同时保持了对葡萄球菌属较高的杀菌活性。而 3a 代头孢菌素对革兰阴性菌有很高的杀菌活性，对葡萄球菌杀菌活性较弱。这些头孢类药物都可以用来治疗泌尿系感染。
3.磷霉素氨丁三醇：该药对大肠埃希菌、粪肠球菌、肺炎克雷伯菌等均有很好的抗菌活性，可用于非发热性尿路感染的经验性治疗。
重症患者或初始经验性治疗失败患者 [9]
1.氟喹诺酮类: 如果未被用于初始治疗，可用于重症或初始经验性治疗失败的患者。
2.脲基青霉素 (哌拉西林)+β内酰胺酶抑制剂: 可选用哌拉西林/他唑巴坦，此药具有广谱抗菌活性，包括大多数铜绿假单胞菌、肠杆菌科、肠球菌，同时对产 ESBLS 的肠杆菌有很好的抗菌作用。
3.头孢菌素 ( 3b 代) : 增加了对假单胞菌的抗菌活性，如头孢他啶。
4.碳青霉烯类: 如亚胺培南等，可用于敏感菌所致的各类感染。
革兰氏阳性球菌感染 [9]
如果患者病情严重且尿培养提示革兰阳性球菌，应经验性选择万古霉素（１g，静脉滴注，每 12 小时１次），但应检测血药浓度，肾功能不全者根据肌酐清除率调整剂量。
无症状菌尿的治疗
大部分的无症状菌尿无需治疗。一般以下 2 类人群需要治疗：妊娠期女性和需要进行经尿道手术操作的患者。
1.患有无症状菌尿或有症状尿路感染的妊娠期女性接受口服抗菌药物治疗并定期复查，以减少早产儿或低体重儿出生的概率 [10]。抗菌药物的选择及疗程包括：阿莫西林 500 mg 口服，每 8 小时 1 次，3～5 d；阿莫西林一克拉维酸钾 500 mg 口服，每 12 小时 1 次，3～5 d；头孢氨苄 500 mg 口服，每 8 小时 1 次，3～5 d 或磷霉素氨丁三醇 3 g 口服，单剂治疗 [11]。
2.需要泌尿道手术操作的患者应参照药敏试验结果选择抗菌药物。应用方案：术前 1 d 或手术前即刻应用均可，术后如果未留置尿路导管可以不再使用，如果仍有导尿管留置，术后直至导尿管拔除方可停用抗菌药物 [11]。
药物调整
一旦培养结果及药敏结果回报，应尽可能改为窄谱敏感抗菌药物。
疗程
治疗至体温正常或合并症情况（如尿路导管或结石）清除后 3-5d[9]。
小结
综上，糖尿病患者极易出现泌尿系感染，而出现感染时又常常起病隐匿，且易反复发病、导致迁延不愈。在治疗时，首先，应把患者的血糖严格控制在合理范围，进而提高患者泌尿系统感染的治愈率；其次，应加强抗菌药物使用的规范化管理并提高临床医生合理用药的意识，通过对感染标本及时进行细菌培养和药敏试验，并以其结果为依据合理选择抗菌药物提高糖尿病患者泌尿系统感染的治愈率。
