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皮肤及软组织感染（skin and soft tissue infections, SSTI），又称皮肤及皮肤结构感染（skin and skin structure infections, SSSI），是化脓性致病菌侵犯表皮、真皮和皮下组织引起的炎症性疾病，涉及皮肤、皮下脂肪、筋膜层及肌肉层。
其病情严重程度差异大，从轻度可自愈的浅表局限性感染，病因复杂的继发性感染，到威胁生命的深部坏死性软组织感染均存在。
图 1 浅表皮肤细菌感染病例-丹毒（来源美国 CDC,链接: https://phil.cdc.gov/details.aspx?pid = 2874,PD ）
图 2 由 MRSA 引起的继发皮肤感染（来源美国 CDC,链接:https://phil.cdc.gov/details.aspx?pid = 7826,PD）
图 3 坏死性软组织感染病例-坏死性筋膜炎（Tomczak H, CC BY 2.0）
皮肤及软组织的感染，尤其是较为严重的病例，恰当的处理方式对于疾病的转归起着至关重要的作用。
那么到底是什么引起的 SSTI？
发生 SSTI 又该如何诊断和治疗呢？
引起 SSTI 的「元凶」
病原体
引起 SSTI 的病原体主要为化脓性细菌，尤其是金黄色葡萄球菌。在常见的浅表局限性 SSTI 病例中，主要致病菌是金葡菌和化脓性链球菌，院内感染导致的 SSTI 也是以金葡菌为主 [1]。Ray 等人对 2006-2009 年 648699 例 SSTI 致病菌总体分析提示，金葡菌是最常见的致病菌，在取得培养阳性结果的病例中占到了 80%[2]。
此外，继发性 SSTI 涉及原发病种，较为复杂。在特殊来源感染或条件致病情况下，条件性或少见的致病菌常常成为感染的主要病原菌，甚至存在多种细菌混合感染的可能。坏死性软组织感染致病菌复杂，有单菌种和多菌种感染，前者主要是梭菌属和化脓性链球菌；多菌种感染常见于会阴部及下肢，可为多种混合性细菌感染 [3]。
诱因
金葡菌能产生α毒素、表皮溶解毒素、中毒综合征毒素 I、杀白细胞素 ( PVL) 及肠毒素等多种毒素损伤机体组织结构 [4]。化脓性链球菌产生的几种酶与皮肤感染直接相关，包括透明质酸酶、蛋白水解酶、脱氧核糖核酸酶和链激酶，导致脓液的进一步液化并促进感染在组织间隙播散 [5]。
此类致病菌的毒力成为导致 SSTI 的一部分诱因。
另一方面，SSTI 的发病与患者自身的状态也密切相关。
外伤、皮肤病等导致的局部皮肤屏障功能破坏、生理性皮肤屏障导致的皮肤功能障碍和全身性疾病导致的整体免疫力低下，以及长期处于一些特殊环境（如医院或卫生条件差的场所等致病菌丰富的环境）均能成为 SSTI 的诱发因素。
怎么诊断 SSTI
2009 年，中国医师协会皮肤科分会发表了「SSTI 诊断和治疗共识」[1]，共识中将 SSTI 按照病情严重程度分为 4 级：
- 1 级，无发热，一般情况良好，但须除外蜂窝织炎；
- 2 级，有发热，一般情况稍差，但无不稳定并发症；
- 3 级，中毒症状重，或至少有 1 个并发症，或有肢残危险；
- 4 级，脓毒症或感染危及生命。
共识还提出应重视 SSTI，尤其是复杂 SSTI（cSSTI，有明显基础疾病或明显创伤等并发）致病菌培养鉴定，培养标本可取自溃疡或创面的脓性分泌物，做革兰染色或细菌培养。
常见的浅表细菌性 SSTI（单纯 SSTI）可以依据经验性治疗，不做细菌培养，但当病情迁延、反复发作或治疗无效时应尽量进行细菌学检查。cSSTI 应争取尽早获得病原学结果，根据病情，可同时对创面标本、血标本等进行检测，并同时进行药敏试验 [1]。
细菌学检查的标本获得应以确保分离鉴定的细菌是真正的致病菌为原则。
如何治疗 SSTI
对于 SSTI 这类感染性疾病，抗感染治疗是决定疾病发展的重中之重。如何合理有效的应用抗生素，成为一线医务人员应对此类疾病的重点和难点。
根据「SSTI 诊断和治疗共识」，SSTI 的总体治疗原则是根据分级、分类，将外用药物和系统给药治疗、药物和手术治疗合理结合。
图 4 SSTI 分级处理原则
对于浅表性 SSTI，病原以葡萄球菌及化脓性链球菌为主，可直接采用经验性治疗，外用+口服抗生素。外用抗生素在 SSTI 治疗中具有较为明显的优势：直接作用于皮肤靶部位，对表皮或真皮浅层效果最佳，停留时间长、药物剂型丰富、用药便捷、用量较全身用药更少，因此副作用发生率也较低，依从性较好，但需要注意的是容易产生耐药 [3]。针对常见病原菌（革兰阳性菌为主）的抗菌谱和耐药性综合考虑，可使用左氧氟沙星、利奈唑胺、替加环素等药物 [6,7]。
当经验性治疗效果不佳时，要及时进行细菌培养、药敏试验等细菌学检查，根据检查结果调整治疗方案。
对于病因复杂的继发性感染，可结合病患发病情况采用外用+静脉抗感染治疗。全身抗生素治疗需要结合患者的一般情况、感染部位、合并症、临床表现及分级等综合选择抗菌药物，尤其对于一些继发性及坏死性 SSTI，抗生素的选择对于病情转归更是举足轻重，此时抗菌药物的抗菌谱应涵盖葡萄球菌、链球菌、梭菌属及混合需氧、厌氧菌等 [3]。一些 cSSTI 的经典治疗方案，能够充分覆盖包括革兰阳性菌和革兰阴性菌的各类病原体，从目前的临床疗效评价结果来看，依然具有重要的临床价值，且安全性高。
对于严重的 SSTI，除进行静脉抗感染治疗外，由于病变部位结构多更为复杂、涉及组织层次更深，手术等外科手段较外用抗生素更为有效。伴有化脓性 SSTI 及坏死性感染往往需及时进行外科手术，主要是排脓和清除坏死组织，对于病情的控制十分重要 [3]。
SSTI 的手术切口应做到快速充分暴露，术中应尽量缩短手术时间，扩大切口，避免牵拉造成切口边缘长时间缺血。术后可以采用敷料覆盖外科伤口，可以起到物理屏障的作用，保护伤口免受外界环境污染，直到伤口不再有渗出为止 [8] 。
对于巨大创面的皮肤感染，给予充分术前消毒、抗感染处理，沿创面外缘 1-2 mm 切除感染组织后，根据创面部位和特点，实施整形外科皮瓣、皮片、VSD 或综合应用术式，能够获得较满意的形态和功能修复 [9]。
抢先一步，走在 SSTI 前面
2018 年世界急诊外科学会 (WSES) 联合欧洲外科感染学会（SIS-E）召开了关于皮肤软组织感染的管理共识会议，会议提出了一份全球防控 SSTI 的最新指南 [8]。指南指出，医疗工作者应在日常工作中加强对于 SSTI 的预防和控制，尤其要重点关注手术安全以及抗感染方案的科学制定。
在实际临床工作中，医务工作者应做好患者宣教。养成良好的生活习惯、提高机体免疫力、维持皮肤正常屏障功能及良好的卫生习惯是日常预防 SSTI 简单而有效的措施。
