最新资讯
感染性疾病是消化科门诊常见的疾病。而在导致消化系统感染性疾病的各类病原体中，存在着一类能够和强大胃酸相抗衡、定植在胃里的「特殊」病原体——幽门螺杆菌。
临床消化科医生们对其高感染率有着更直观的感受。诸如此类的追问屡见不鲜：
提问
「医生，报告说我 Hp 阳性，我是不是胃炎了？」
「医生，我这幽门螺杆菌感染要不要治？要怎么治？不治会怎么样？」
然而，随着学术界对于幽门螺杆菌认识的不断深入，医生的疑问也在加深：
提问
幽门螺杆菌感染会造成的哪些隐性疾病负担吗？
部分菌株耐药性不断提高，怎么办？
更多疑问与现状，也督促我们要定期了解国内外最新的诊治进展。
Hp 感染
幽门螺杆菌（H.pylori, Hp）是目前已知唯一一种能够生存于人体胃内的微生物。「特殊」指的是 Hp 感染本身可能是隐匿性的，并非一定出现明显的临床症状，但 Hp 感染与消化不良、消化性溃疡、胃部炎症、肿瘤、胃黏膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤、血液系统疾病甚至肥胖等一系列胃内外疾病的发生、发展关系密切，尽早发现和根治是诊治的关键。
如今，世界范围内 Hp 感染率高达 50%，中国自然人群 Hp 的总体检出率约为 54.76% [1]，患病率在 2010 年甚至高达 83.4%[13]。Hp 感染与生活环境、生活习惯明显相关，人际传播为其主要的传播方式，呈现显著的人群/家族聚集性 [1]。根治不仅能使被感染者获益，更能有效避免人群感染率的进一步升高，一举两得。
那么，Hp 感染如何根治？
近年来，基于相关研究的不断进展，国内外就 Hp 感染的诊疗指南近年来不断更新，为诊治提供了有效依据。本文选取较为细致、权威的 2017 年美国胃肠病学院（ACG）幽门螺杆菌感染治疗指南，对比我国 2015 年更新的最新版第五次 Hp 感染处理共识，以及近期发表的其他权威指南，一起探讨 Hp 感染如何根治。
ACG 幽门螺杆菌感染治疗指南解读
Hp 感染通常始于儿童时期，感染的确切途径尚不清楚，在北美的患病率通常是移民、弱势群体高于北美本土人群，2017ACG 指南 [2] 提出所有活动性检测感染阳性的患者都应接受根治。
我国第五次共识中也指出，多数 Hp 感染者并无症状和并发症，但所有感染者几乎都存在慢性活动性胃炎 (chronic active gastritis)，根除治疗对象可扩展至所有感染检测阳性者。但我国目前感染率高达 50%，主动筛查所有阳性者并进行根治并不现实，仍应参照根除指征，主动对获益较大的个体进行根治 [9]。
我国第 5 次共识推荐的 Hp 根除指征包含：
在 ACG 一线根治方案中，共推荐了 8 种方案，包括克拉霉素三连疗法、铋剂四联疗法、伴同疗法、序贯疗法、混合疗法、左氧氟沙星三联疗法、左氧序贯疗法和负荷疗法（LOAD）。
表 2 2017ACG 指南推荐的 Hp 根治一线方案 [3]
2017ACG 指南中，对于如何在 8 种一线方案进行具体选择，主要关注两个问题：一是患者是否有青霉素过敏，二是患者是否有大环内酯类抗生素的暴露史。
有青霉素过敏患者的治疗局限于铋剂四联方案和克拉霉素三联方案，而有大环内酯类抗生素暴露史的患者则应避开一切包含克拉霉素的治疗方案。此外, 如方案描述中所述，包含克拉霉素的方案在选取前，应先确定当地克拉霉素的整体耐药率。2017ACG 对一线方案的选择建议如下图所示。
简单看一看 ACG 具体是如何阐释这些推荐方案的：
2017ACG「强烈推荐」的两种一线方案：铋剂四联疗法和伴同疗法
铋剂四联疗法：铋剂+PPI+四环素+1 种硝基咪唑类药物（推荐甲硝唑），治疗周期 10-14 天。
指南指出，铋剂四联疗法不包含克拉霉素和阿莫西林，因此不受这两类药物耐药或不耐受的影响，对于有过大环内酯类抗生素暴露史或青霉素过敏史的患者是更好的选择。此外在甲硝唑等抗生素耐药率高的情况下，铋剂仍能够对 Hp 耐药菌株额外的增加 30-40% 的根治率 [8]，方案中仅使用 2 种抗生素，治疗失败时抗生素选择余地也更大 [9]。此外铋剂本身不耐药，短期安全性高，我国第五次共识也将铋剂四联疗法作为主要一线经验治疗方案进行推荐 [9]。
伴同疗法：PPI+克拉霉素+阿莫西林+1 种硝基咪唑类药物（甲硝唑或替硝唑），疗程 10-14 天。
我国共识中指出，伴同疗法仍能获得与铋剂四联疗法相似的根除率，但我国目前克拉霉素及甲硝唑的双重耐药率已超过 15% 的阈值 [9]，不能达到满意的根治效果，且初次治疗即使用三种抗生素，留下的选择余地更小，除非有铋剂禁忌或在已知低耐药率地区，我国共识中已不做推荐 [9]。
包含克拉霉素的标准克拉霉素三联疗法（CAL）
在上述一线方案中，最为经典的标准三联疗是 2007 年 ACG 指南提出的克拉霉素三联疗法（CAL），PPI+克拉霉素+阿莫西林（青霉素过敏者使用甲硝唑），疗程 14 天。
但目前克拉霉素整体耐药率的不断走高，例如中国的克拉霉素整体耐药率即从 2000 年的 14.8% 上升至 2014 年的 52.6%[13]，而美国目前虽仍缺乏大规模耐药率的数据 [2]，但在部分特殊群体如儿科群体中，克拉霉素的耐药率仍可高达 50% [13]。
ACG 指南目前仅推荐 CAL 在克拉霉素整体耐药率低于 15% 的地区，且无大环内酯类抗生素暴露史的患者中作为一线方案应用。而我国共识已不再将 CAL 方案作为经验性根治一线方案进行推荐。
序贯疗法及混合疗法
序贯疗法为 PPI+阿莫西林 5-7 天，序贯使用 PPI+克拉霉素+1 种硝基咪唑类药物（甲硝唑或替硝唑）5-7 天。
混合疗法为 PPI+阿莫西林 7 天，序贯使用与伴同疗法相同的 PPI+克拉霉素+阿莫西林+1 种硝基咪唑类药物（甲硝唑或替硝唑）7 天。
这两个方案前半段的阿莫西林，起到杀灭 Hp、减少细菌数量、增加 Hp 对后半段克拉霉素敏感性的作用，以期达到根治效果。
基于左氧氟沙星的三联疗法、序贯疗法和负荷疗法（LOAD）
将 CAL 和序贯疗法中的耐药率较高的克拉霉素更换为左氧氟沙星，即成为基于左氧氟沙星的三联疗法和序贯疗法。
有研究表明，将两种方案中的克拉霉素替换为左氧氟沙星后，与 CAL 方案相比，左氧三联疗法（LAL 92% vs. CAL 82.4%, P<0.05）及负荷疗法（LOAD-7d 90% 、LOAD-10d 88.9% vs. CAL 73.3%, P<0.05）均有更高的根治率，1 年后复发率更低（LOAD 9.2% vs. CAL 16.7%, P = 0.16）[5,6]。
序贯疗法中，也有研究对比了基于左氧序贯疗法疗和基于克拉霉素序贯疗法的疗效，基于左氧序贯疗法根治率明显更高（87.6% vs. 76%, P<0.05）[7]，经验性根治时选择以左氧序贯疗法代替克拉霉素序贯疗法，将更为有效。
关于初次根治失败时的补救方案
ACG 指南认为，根治失败后补救应注意避开初次治疗失败使用的方案类型，尤其是其中的抗生素类型。对于二线补救方案，ACG 基于大量美国和其他国家地区的研究结果，推荐铋剂四联疗法用于初次根治未使用该疗法的人群进行补救根治，也推荐了左氧氟沙星三联疗法作为补救方案用于未使用左氧氟沙星相关疗法的初次根治失败患者。
有研究显示，左氧氟沙星三联疗法无论在亚洲人群中还是世界范围内，作为首次甚至二次根除 Hp 失败后的补救方案，根除率均明显高于铋剂四联方案（10d-LA 88.7% vs. QT 67.4%, P<0.05）[2,10]，且副作用出现率低于铋剂四联疗法（19.1% vs. 29.5%, P<0.05）[10]，患者依从性更高（96.0% vs. 89.9%, P<0.05）[10,11]。因此作为补救方案，左氧三联疗法可能比铋剂四联疗法更优。
其他国际权威指南说了什么
2018 年 3 月发布的休斯顿共识 [12]，并未推荐具体的一线和补救治疗方案，而是推荐医师根据当地或患者所属特定人群的抗生素敏感性数据，结合患者的药敏结果选择经验性根除方案。当经过两次不同方案根治均失败时，考虑患者的 Hp 感染可能存在多重耐药性，应进一步向专家咨询。共识中并未提出具体的一线、二线方案，仅做原则性建议，更加强调的是综合考虑包括患者个人用药史、药敏结果、所在地区/所属人群信息的「个体化诊治」。
个体化治疗需要获得患者详细的个人情况、病史和感染菌株药敏信息，需要调用更多的医疗资源。休斯顿共识这样建议的一个主要原因是目前北美 Hp 耐药率的整体数据尚处于较为缺乏的状态，但在未来全球人口流动性越来越大、抗生素使用越来越广泛、耐药越来越复杂的前提下，在现有药物和治疗方案的基础上，经验性治疗的根治率可能会进一步下降，理论上更为精准的个体化治疗是控制耐药率上升、保证治疗有效性的必然选择。
而我国目前的国情是人口基数大，疾病负担重，医疗资源不足，短期内诸多现实很难大面积推广基于详细个人用药史和药敏试验的个体化治疗，更多仍依赖于针对地区耐药性数据进行方案的选择，以及期待新方案和新药物的研发和推广。
总的来说，根治最终能够成功的决定因素包括治疗方案的选择、患者对频发副作用的多种药物治疗方案的依从性，以及 Hp 对于联合使用抗生素的敏感性。
Hp 根治仍然任重而道远，扩展到其他消化系统感染性疾病，也存在类似的问题。我们期待有更多更有效的治疗手段出现，有详尽的研究结果和指南共识指导临床诊治，同时也希望一线的医务工作者们在规范诊疗、患者宣教、知识更新等方面做得更细、更好，让我们手中的治疗「武器」发挥出最大的作用。
