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急性单纯性膀胱炎是最常见的下尿路感染，常见于女性，大肠埃希菌是其主要致病菌。在获得尿培养和药敏试验结果之前，经验性口服抗生素治疗是急性单纯性膀胱炎的主要治疗措施。近年来，随着大肠埃希菌耐药形势的日益严峻，急性单纯性膀胱炎的治疗不断受到挑战。如何在现有的细菌耐药形势下，合理地选择急性单纯性膀胱炎的抗生素治疗方案呢？
女性最常见的尿路感染
急性单纯性膀胱炎是指急性发作的无泌尿道相关解剖或功能异常以及其他合并症的膀胱炎，是女性最常见的尿路感染。急性单纯性膀胱炎在女性中极为常见，几乎 50% 的女性在一生之中会患有至少 1 次急性单纯性膀胱炎，近三分之一的女性在 24 岁以前会患有至少 1 次急性单纯性膀胱炎 [1]。而在男性中，不伴前列腺炎的单纯性膀胱炎很少见。
日益严峻的大肠埃希菌耐药
大肠埃希菌是急性单纯性膀胱炎的主要致病菌，大约 75%～90% 的女性急性单纯性膀胱炎为大肠埃希菌所致 [2]。
其他致病菌还包括腐生葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌等。
在没有抗生素或其他医疗暴露的情况下，急性单纯性膀胱很少培养出其他革兰阴性和革兰阳性菌。而对于近期使用过抗生素或有其他医疗暴露的患者，急性单纯性膀胱炎的致病菌谱可能更广泛，包括铜绿假单胞菌、肠球菌和葡萄球菌等。
即便在没有特定危险因素的情况下，大肠埃希菌的耐药性仍广泛存在。
欧洲研究
欧洲的 ECO∙SENS 研究表明，大肠埃希菌是社区获得性急性单纯性尿路感染的主要致病菌，占所有致病菌的 77%。其中，42% 的大肠埃希菌分离株对至少 1 种抗生素耐药。最常见的耐药抗生素为氨苄西林（耐药率 29.8%）和磺胺甲恶唑（耐药率 29.1%），其次为甲氨苄啶（耐药率 14.8%）、复方新诺明（耐药率 14.1%）[3]。
北美研究
北美的 NAUTICA 研究也表明，门诊尿路感染患者的大肠埃希菌分离株对氨苄西林（耐药率 37.7%）、复方新诺明（21.3%）耐药 [4]。
我国研究
在我国，大肠埃希菌的耐药形势依然不容乐观。一项针对我国社区获得性或医院获得性尿路感染住院患者致病菌分布和抗生素敏感性的研究发现，大肠埃希菌为主要致病菌，占所有致病菌的 63.2%。大肠埃希菌对三代、四代头孢敏感性较低，如头孢他啶（敏感性 58.5%）、头孢吡肟（敏感性 38.2%）、头孢噻肟（敏感性 34.6%）、头孢曲松（敏感性 34.4%）。
此外，大肠埃希菌对氨苄西林舒巴坦的敏感性也低于 20% [5]。据 2017 年 CHINET 中国细菌耐药性监测数据显示（图 1），大肠埃希菌对氨苄西林、哌拉西林、头孢呋辛、头孢噻肟、环丙沙星、复发新诺明等抗生素的耐药率均>50% [6]。
图 1：2017 年 CHINET 中国细菌耐药性监测大肠埃希菌耐药率（%）
产超广谱β-内酰胺酶 (ESBLs) 菌株比例升高是我国大肠埃希菌耐药的一大特点。根据我国 CHINET 细菌耐药性监测显示，2005 至 2010 年住院患者中产 ESBLs 大肠埃希菌检出率从 38.9% 上至了 56.2% [7]。
国内一项针对不同类型下尿路感染患者致病菌的多中心研究也发现，急性单纯性膀胱炎患者中产 ESBLs 大肠埃希菌检出率高达 49% [8]。产 ESBLs 大肠埃希菌比例的升高，使得大肠埃希菌对β-内酰胺类抗生素的耐药性明显增加。
耐药形势下的抗生素抉择
急性单纯性膀胱炎患者多为门诊患者，在获得尿培养和药敏试验结果之前，经验性口服抗生素治疗是其主要治疗措施。在选择经验性抗生素治疗前，预测患者的大肠埃希菌药敏模式十分重要。
临床医生应全面评估患者的耐药风险，其中耐药危险因素包括：
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既往尿中分离出耐药菌；
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医疗机构住院史；
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近三个月使用过广谱抗生素；
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前往耐药菌流行区域旅行等。
同时还需结合当地抗生素耐药情况，最终得到患者大肠埃希菌的预估药敏模式。
耐药风险低的女性急性单纯性膀胱炎
2018 年欧洲泌尿外科学会（EAU）指南推荐呋喃妥因、磷霉素、匹美西林作为女性急性单纯性膀胱炎的一线治疗抗生素 [1]（表 1）。
大量研究表明，呋喃妥因、磷霉素、匹美西林对大肠埃希菌具有良好的体外活性 [3.4.9]。根据 2017 年 CHINET 中国细菌耐药性监测大肠埃希菌耐药情况，我国大肠埃希菌对呋喃妥因、磷霉素的耐药率均低于 10% [6]。
因此，对于耐药风险低的女性急性单纯性膀胱炎患者，可首选呋喃妥因、磷霉素、匹美西林（若有该药可用）作为经验性抗生素治疗。
表 1. 2018 年欧洲泌尿外科学会（EAU）指南推荐使用的抗生素
对于因任何因素（如过敏或不耐受）而无法应用上述一线治疗抗生素的患者，可选择喹诺酮类抗生素（如左氧氟沙星）作为替代选择。一项 Cochrane 系统评价表明，喹诺酮类抗生素治疗急性单纯性膀胱炎比β-内酰胺类抗生素更有效 [10]。
其中，左氧氟沙星具有高尿药浓度的特点，抗菌谱可以广泛覆盖尿路感染常见病原菌，对铜绿假单胞菌有很强的杀菌效果，同时对于部分 ESBLs 阳性大肠埃希菌、粪肠球菌也有一定的杀菌效果 [11]。
耐药风险高的女性急性单纯性膀胱炎
对于耐药风险高的的女性急性单纯性膀胱炎患者，首先需要进行尿培养和药敏试验检查，然后再选择经验性抗生素治疗。除非患者在过去 3 个月内被证实有大肠埃希菌分离株对呋喃妥因、磷霉素、匹美西林耐药，对于这部分患者经验性治疗可选择呋喃妥因、磷霉素或匹美西林（若有该药可用）。大量研究表明，呋喃妥因、磷霉素和匹美西林对部分多重耐药的大肠埃希菌仍然有效，其中包括产 ESBLs 大肠埃希菌分离株 [12.13]。
若因为耐药性或其他顾虑而无法使用上述抗生素的患者，可选择推迟抗生素治疗，待尿培养和药敏试验结果回报后再选择敏感抗生素治疗，期间可给予镇痛等对症治疗。一项随机对照临床研究表明，对于女性急性单纯性膀胱炎，推迟抗生素治疗直到获得尿培养和药敏试验结果是一种安全的策略 [14]。
对于那些对推迟抗生素治疗担忧的患者，可选择喹诺酮类抗生素作为经验性治疗。有研究表明，喹诺酮类抗生素对大肠埃希菌的临床有效率明显高于体外敏感率 [15]。在这项研究中，大肠埃希菌对左氧氟沙星的体外敏感率仅为 62.7%，但实际临床有效率却为 87.8%，而细菌学有效率甚至高达 94.1%。因此，对于那些耐药风险高的女性急性单纯性膀胱炎患者，若不愿推迟抗生素治疗，或可选择喹诺酮类抗生素（左氧氟沙星）作为经验性治疗。
男性急性单纯性膀胱炎
对于不合并神经源性膀胱的健康男性，若仅存在轻度至中度尿痛、尿频和/或尿急，并且无感染超出膀胱的症状或体征，则可将其考虑为急性单纯性膀胱炎。有关这部分患者的治疗研究极少，因此其经验性抗生素治疗方案多参考女性急性单纯性膀胱炎患者的治疗方案。推荐呋喃妥因、复方新诺明、磷霉素作为男性急性单纯性膀胱炎的一线治疗抗生素 [16]。
然而，不伴前列腺炎的急性单纯性膀胱炎在男性中很少见。加之呋喃妥因、磷霉素、β-内酰胺类抗生素难以在前列腺组织中达到有效的药物浓度。因此，对于尿频、尿急、尿痛等膀胱炎症状较重的男性患者，应考虑合并前列腺炎的可能。对于这部分患者，推荐经性使用喹诺酮类抗生素（如左氧氟沙星），以获得前列腺中可靠的组织药物浓度 [1]。
急性单纯性膀胱炎是最常见的下尿路感染，大肠埃希菌是其主要致病菌。随着大肠埃希菌耐药形势的不断严峻，尤其是产 ESBLs 大肠埃希菌比例的升高，使得急性单纯性膀胱炎的治疗不断受到挑战。在选择经验性治疗抗生素前，临床医生应全面评估患者的耐药风险，结合当地的细菌耐药情况，预估患者的大肠埃希菌药敏模式，从而尽可能选择敏感抗生素以提高疗效。
