随着细菌耐药问题日益突出，临床上对合理使用抗生素越来越加重视，为了更好的控制细菌耐药，合理使用抗生素，医生们开始广泛的使用药敏试验来把握抗生素在临床上的使用。于是折点（或者称为解释标准）这个概念也便应运而生。所有的药物敏感试验均需要折点来将试验结果以敏感、中介或者耐药的形式报告，便于临床医生选择 ^[1]。

什么是折点？

折点（Breakpoint），即能预测临床治疗效果，用以判断敏感、中介、剂量依赖型敏感、耐药、非敏感的最低抑菌浓度（MIC）或者抑菌圈直径（mm）的数值 ^[2]，是临床医生选择抗生素治疗病原菌感染的一个重要依据。

在各类文献中「折点」这一名词有多种含义（见表 1），为了防止混淆，欧洲药敏试验联合委员会 EUCAST 采用临界值来代替传统说法的折点。现常用的折点则是根据三种临界值共同决定的，并用于临床实验室的最终报告中 ^[1,3]。

如何设定折点？

理论上，折点的设定需要根据一系列的数据，以下 5 种数据是正确设定折点所需的 ^[4]：

1.MIC 分布和野生菌株的流行病学界值；

2.体外耐药标志，包括表型和基因型；

3.来自于动物模型和人体研究的 PK/PD 数据；

4.来源于恰当的临床研究和病原菌 MIC 的临床和细菌学预后数据。若要建立纸片法直径折点，我们需要建立抑菌圈直径和 MIC 之间的线性关系；

5.给药剂量、剂型、临床适应症和目标菌株。

但实际上，病原菌不同、感染类型不同以及感染严重程度不同，都使得在运用这些数据时困难重重，如何在多种数据中取得最佳平衡是个难点。在没有特定公式的前提下，数据的来源以及合理使用就显得格外重要。

我国药敏试验使用的标准是什么？

全世界现有的众多折点设定组织中，仅美国临床与实验室标准化研究所（CLSI）和欧洲药敏试验联合委员会（EUCAST）公布了折点设定的数据来源和数据使用指南。因此，许多国家在建立耐药检测标准及判定标准时都应用 CLSI 和 EUCAST 所建立的标准 ^[3]。

1998 年起，我国暂时采用 CLSI 文件作为药敏试验方面的标准，进行操作和报告。

药敏数据与临床疗效出现不一致，咋办？

在临床实践中，医生们常常会遇到这样的情况：患者入院后由于药敏试验结果延迟发布而先行经验性抗感染治疗，临床观察疗效良好，后药敏试验结果却显示之前使用的抗生素属于耐药；或者临床观察经验性抗感染治疗效果不佳，但药敏试验结果显示敏感。

​一起来看个案例 ^[5]

根据痰培养结果，判断该患者可能为多重耐药的革兰阴性菌混合感染。故入院后抗生素直接升级为美罗培南，并予氟康唑静脉滴注防止真菌感染。但治疗 1 周后体温不降反升，体温峰值升至 38. 5 ℃，仍咳嗽、咳黄痰，痰色较入院时加深。

该患者抗感染治疗效果不佳，再次详问病史，综合临床判断抗感染目标应为球菌。立即调整治疗方案为利奈唑胺静脉注射，24 小时后患者体温即恢复正常，第 3 天体温出现一次小波动，峰值 37. 3 ℃，后自行恢复正常，直至出院未再次发热。

不一致的原因

此时，药敏试验结果无法指导临床正确使用抗生素。那我们不禁要问，造成的原因是？

根据我国制订的标准，用于药敏试验的菌液浓度要在 0.5 麦氏浊度单位，约 1×108 CFU/mL～2×108 CFU/mL ^[6]。药敏试验的菌液制备出现问题，就无法保证药敏试验的准确性。

有菌部位标本如痰、咽拭子、粪便、尿液等，在采集时很难避开携带菌，因此在标本培养出细菌时需要判断该菌是致病菌还是携带菌。由于住院患者的免疫力通常有所下降，条件致病菌和非致病菌引起的感染相应增多的情况 ^[7]。如果对致病菌的判断出现失误，就可能出现药敏试验与临床实践不一致的现象。（见经典案例）

当然，虽然折点的更新与时俱进，但是细菌也非常狡猾，仅靠药敏试验来确定用药方案是远远不够的。

1、血液药物浓度与感染部位药物浓度不一致

折点制定的标准是以不同药物进入体内后血液中最高浓度与该药物体外最低抑菌浓度 (MIC) 间的关系所制定。目前还没有对局部感染的药敏判断标准，都是按血药浓度为基础制定的标准。由于抗菌药物进入体内后，血药浓度并不能代表其他体液或组织浓度。如大环内酯类在细胞和组织中的浓度是血浆中测定浓度的 100 倍 ^[5]；环丙沙星在尿液的浓度可达 200 mg 是血液的 50 倍；左氧氟沙星在肾组织的浓度是血液的 2-5 倍 ^[7]。因此，在上述高药物浓度部位发生感染时，按 CLSI 制定的标准判断敏感性就不能获得一致的结果。

2、细菌耐药性的改变

细菌的天然耐药性是不变的，临床使用抗生素后，获得性耐药也就随之产生。不同地区常见致病菌谱不同，用药习惯不同，使得获得性耐药变得无法预测。当临床分离培养的致病菌耐药性提高时，药敏提示敏感的药物，临床疗效可能不佳。

因此折点设定的相关委员会每年都会更新自己的文件。

3、体外药敏试验结果不能反映体内情况

不同的患者感染的病原菌不同、病原菌的数量不同、药物与血浆蛋白结合率不同、药物代谢产物是否具有与原药类似的抗菌活性等，这些因素都会改变药物在体内的抗菌活性。例如，头孢他美酯为一前体药物，体外抗菌活性弱，但体内实验表明，头孢他美酯在体内经肠非酯溶性酶降解后呈现较强的抑菌活力 ^[8]。

4、健康人与患者适用性不同

设定折点所使用的数据中，部分是基于健康人得出的，无法推及到普通感染患者甚至是危重症患者的使用。尤其是危重症患者，体内病理生理学发生改变，药代动力学易发生改变 ^[9]。此时，需要基于感染患者的相关数据设定的折点才对其有意义。

解决方案

基于上述原因分析，可以从以下几个方面优化药敏试验结果。

1.根据《抗菌药物敏感性试验的技术要求（2018 版）》规范药物试验操作步骤，做好质量控制。

2.根据感染部位不同，分别设定与之相对应的折点。

3.加强对细菌耐药性的监控，做好细菌耐药预警，临床合理使用抗生素。

4.重症患者需要常规监测并评估器官功能，同时也要评估器官功能支持手段对抗菌药物分布、代谢和清除的影响，并结合感染部位、感染严重程度、抗菌药物自身的 PK/ PD 特点等决定给药途径、方式、剂量和频次 ^[10]。

5.折点建立的主要目标是指导临床用药，协助临床治疗并控制细菌的耐药性产生。而药物敏感试验报告中的折点是由野生型临界值、临床临界值以及 PK/PD 临界值共同组成的，折点的合理性和可行性取决于临床疗效，当临床疗效与折点不符时，折点则需要重新修订。

每年 CLSI 都会组织该领域专家对他们的药敏相关文件 M100 进行修订。今年（2019 年）M100 在折点方面的重要更新包括增加了头孢地尔的 MIC 折点和阿奇霉素对淋病奈瑟菌的 MIC 折点，变更了环丙沙星和左氧氟沙星的折点等 ^[11]。

由于我国存在借鉴折点存在的问题，加之不同国家用药情况不同，耐药情况也不同，而且耐药是一个动态的过程，折点在不断的变化，我国急需制定符合我国现状的折点 ^[12]。在没有我国自行设定的折点情况下，我们在应用药敏试验结果的时候仍然要注意用药部位，病人状态等情况，将药敏试验结果作为参考而非不动脑的简单应用。

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