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每个急诊科医生都会在职业生涯中遇见几例脓毒症患者，随着微生物耐药性愈演愈烈，尤其是遇到具有抗生素抗性细菌感染的脓毒症患者，时常会令人「头大」。
因此，如何第一时间给与脓毒血症患者经验性抗感染治疗是每个急诊医生，甚至所有医生都要掌握的「必备技能」。让我们系统地了解和学习一下急诊医生的「头号公敌」——脓毒血症及其有效的经验性抗感染治疗方案。
知己知彼：了解脓毒症
脓毒症是指因感染引起的宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍 [1]。
脓毒性休克定义为脓毒症并严重的循环、细胞和代谢紊乱，其死亡风险较单纯脓毒症高出近40% [1]。
从定义上来看，脓毒症是一个较宽泛的概念，涉及全身各个器官系统，是重症监护病房（ICU）住院患者中最常见的死亡原因之一，而早期合理抗感染治疗能极大地提高患者生存率 [2]。
如何用经验性抗感染治疗第一时间击败脓毒症
对于危重患者，特别是严重脓毒症和脓毒症休克患者，应根据患者病情尽早应用有效抗菌药物进行经验性抗菌治疗，不可因为等待病原学检查结果而贻误治疗时机。
一般来说，需根据指南推荐和医生的经验来选择抗菌药物。对于脓毒症患者，如何进行经验性抗感染治疗？
1.起始时机
中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南（2018）推荐，抗菌药物在入院后或判断脓毒症以后尽快使用，最佳在１ｈ内，延迟不超过３h [3]。
一旦确诊严重脓毒症/脓毒性休克，尽早静脉应用抗菌药物至关重要。对脓毒性休克患者而言，每延迟 1 h 应用抗菌药物将增加病死率，无论是否伴有休克，严重脓毒症患者均应尽早应用抗菌药物 [3]。这里必须体现脓毒症诊治过程的「稳准狠」。
2.抗生素的选择
中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南（2018）推荐经验性使用可能覆盖所有病原体的抗菌药物。对于脓毒性休克早期处理，推荐经验性联合使用抗菌药物，对于脓毒症而没有休克的患者或中性粒细胞减少的患者，不推荐常规联合使用抗菌药物 [3]。
掌握致病菌
脓毒性休克最常见的病原体是G-菌，G+菌，及混合感染。部分患者还需要考虑侵袭性念珠菌、中毒性休克综合症及其他少见病原体的可能性。一些特殊的情况可使患者罹患不典型或耐药病原体的感染。比如，中性粒细胞减少的患者感染的危险较高，包括耐药的 G-杆菌及假丝酵母菌属。医院获得性感染的患者易于发生 MRSA 和耐万古肠球菌感染而导致脓毒症 [4]。
起始经验性抗菌药物的选择
经验性抗生素的使用的考虑因素包括患者的既往病史，临床现状，当地的流行病学因素等。
初始的抗生素必须足够广谱。通常情况下使用广谱碳青霉烯（美罗培南、亚胺培南、多利培南）或青霉素/ β-内酰胺酶抑制剂的联合药物（哌拉西林他唑巴坦或替卡西林/克拉维酸）。也可以选用三代或更高级别的头孢类，尤其是作为多重耐药菌的治疗方案。
另一方面，喹诺酮类药物也被广泛用于经验性抗菌治疗，其自身具有相比其他抗生素更加安全，其中氟喹诺酮类药物具有广谱抗菌活性，对需氧革兰阴性菌和革兰阳性菌均具良好抗菌作用，但不同品种对不同种类细菌的抗菌活性仍有差别。
目前，喹诺酮类抗菌药在感染病治疗中的适应证及其合理应用的专家共识 [5] 提出：
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泌尿系统感染诱发脓毒血症的首剂经验性抗感染治疗推荐使用氟喹诺酮类药物；
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在由肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎支原体、肺炎衣原体引起的社区性肺炎并发脓毒血症时推荐使用氟喹诺酮类药物；
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肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌属引起的医院获得性肺炎并发脓毒血症时推荐使用氟喹诺酮类药物，当疑似多重耐药菌感染时应联用抗假单胞菌 β 内酰胺类；
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感染性腹泻合并脓毒血症患者，初始抗感染治疗推荐使用喹诺酮类药物；
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在腹腔感染合并脓毒血症患者中，喹诺酮类药物则作为替代性用药，轻、中度感染患者宜选氨苄西林-舒巴坦或第三代头孢菌素和甲硝唑&莫西沙星，而重症 ICU 患者宜选碳青霉烯类或哌拉西林-他唑巴坦或头孢哌酮-舒巴坦。
多药联合治疗
为了实现有效的广覆盖，必要时应多药联合治疗。例如对于军团菌感染的高危风险的患者可加入大环内酯类或氟喹诺酮类 [3]。
3.优化剂量
抗菌药物的剂量优化策略应基于目前公认的药效学/药动学原则及药物的特性（BPS）[3]。
抗生素血药峰浓度 ( Cmax ) 与抗菌药抑制细菌生长的最低抑菌浓度 (MIC) 之比，以及药时曲线下面积 (AUC) 与 MIC 之比是提示抗生素杀菌作用和临床疗效的重要参数。
一般情况下，Cmax / MIC90 达 5～10 时预示对感染灶细菌具杀灭作用, 而对肺炎链球菌而言, 如 AUC0-24 / MIC90 达 25～63 时则可达良好的临床和微生物学疗效 [5]。
另一方面，脓毒症及脓毒性休克患者抗菌药物的剂量优化需考虑肝肾功能不全的风险、未被发现的免疫功能障碍及对耐药菌的易感体质。
氟喹诺酮类药物属浓度依赖性抗菌药，根据国外临床经验和国内所开展的 PK/ PD 和临床研究，左氧氟沙星等常用氟喹诺酮类药物推荐每日一次的给药治疗方案，这也有利于患者抗生素给药量的管控及防止药物副作用的出现 [5]。
4.抗生素疗程
中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南（2018）建议脓毒症及脓毒性休克患者的抗菌药物疗程为７-10ｄ [5]。
对于脓毒性休克，如果初始应用联合治疗后临床症状改善或感染缓解，推荐降阶梯，停止联合治疗。由于脓毒症患者宿主因素的复杂性及微生物之间复杂的相互作用，抗菌药物疗程应根据患者病情个体化制定 [6]。
当感染病原菌的鉴别诊断涉及侵袭性真菌病时。建议采用 1,3-pD 葡聚糖检测 (G 试验)(2B) 和/或半乳甘露聚糖检测 (GM 试验) 和抗甘露聚糖抗体检测 [3]。对于非感染性严重炎症状态（如重症胰腺炎，烧伤）患者，建议不要进行持续的全身抗菌预防 [6]。
非感染性全身性炎症反应不推荐抗菌治疗。可表现出非感染性急性炎症的脓毒症主要集中于严重的胰腺炎和广泛烧伤。在这些情况下，应避免在没有疑似感染的情况下进行持续的全身抗菌治疗，进而尽量减少患者产生药物相关性不良反应 [3-6]。
总结
急诊科医生在面对脓毒血症时，必须严格做到「早发现、早诊断、早治疗」。在面对不同病因导致的脓毒血症时，必须保持敏锐的观察力，对患者的病情做出即时准确的诊断，在此基础上实施有效的经验性抗感染治疗。
对于院内常见的脓毒血症类型，如医院获得性肺炎、泌尿系统感染、社区获得性肺炎和腹腔感染等疾病诱发的脓毒血症应在 1 小时内积极启动抗感染治疗。在药敏实验结果出来前，积极使用一线抗广谱类抗生素，及时遏制微生物在体内的增殖与扩散。在积极用药的同时，应避免药物副作用的产生。
最后，整个抗菌疗程应维持在 7 到 10 天，防止其他药物副作用的产生以及减少对患者其他脏器的损伤作用。
参考文献
1. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The third international consensus definitions for sepsis and septic shock (sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):801.
2. Novosad SA, Sapiano MRP, Grigg C, et al. Vital signs: epidemiology of sepsis: prevalence of health care factors and opportunities for prevention. Morb Mortal Wkly Rep. 2016;65(33):864–9.
3. 中国医师协会急诊医师分会, 中国研究型医院学会休克与脓毒症专业委员会. 中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南(2018)[J]. 中国急救医学, 2018, 38(9).
4. Steven Q. Simpson, Mervyn Singer, B. Taylor Thompson,Sean R. Townsend, Thomas Van der Poll, Jean-Louis Vincent. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016.
5. 专家共识编写组，喹诺酮类抗菌药在感染病治疗中的适应证及其合理应用:专家共识，2009
6. R. Phillip Dellinger, Mitchell M. Levy, Jean M. Carlet. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008