最新资讯
导 语
很多人以为膀胱出口梗阻 (BOO) 就是良性前列腺梗阻 (BPO)，殊不知女性也会出现 BOO。原发性膀胱颈梗阻 (PBNO) 是引起女性 BOO 的常见疾病之一，而良性前列腺增生 (BPH) 所致的 BPO 则是男性 BOO 最常见的原因。
两者在诊疗策略上大不相同，下面我们就来了解一下男女不同 BOO 疾病的诊疗策略吧～
什么是 BOO？
BOO 是发生于膀胱颈部及其周围组织的病变导致膀胱尿液排出障碍的一种病理状态的统称 [1]。事实上，BOO 是一个尿流动力学诊断。它不是一个单独疾病，而是一组由不同病因，不同发病机制的病变所致的综合症状群。
PBNO 是引起女性 BOO 的常见疾病
女性 BOO 可发生在任何年龄，以老年女性多见，年龄越大则发病率越高，在女性排尿异常疾病中，BOO 约占 2.7%～8% [2]。引起女性 BOO 的常见疾病有 PBNO、盆腔脏器脱垂、压力性尿失禁 (SUI) 术后梗阻等。
PBNO 约占女性 BOO 患者的 1%～16% [3]，其特点是逼尿肌持续正常收缩或增强收缩时，膀胱颈不能有效地开放。
PBNO 的病因不明，逼尿肌膀胱颈功能失调、继发于远端尿道梗阻的膀胱颈增生或纤维化都可能是其病因。神经元调节失调、逼尿肌结构以及结缔组织形态学异常改变和炎症介质都可能参与 PBNO 的发病机制 [3]。
分类
PBNO 大致可分为功能性梗阻和机械性梗阻两种类型，这可能反应了该病发展过程中的不同阶段。功能性梗阻多见于年龄较轻、病情较短的患者，可能由于膀胱慢性炎症的刺激或 α1-受体数量或配体敏感性增加而导致膀胱超敏、功能失调，最终发生内括约肌痉挛；
机械性梗阻多见于年龄较大、病程较长的患者，保守治疗常难以奏效，可能由于长期慢性炎症刺激导致膀胱颈部黏膜下层及肌层平滑肌和弹性纤维组织的增生与挛缩，或由于女性激素水平失调导致尿道周围腺体增生，且多有黏膜、黏膜下层和神经肌肉的退行性变 [4]。
诊断
-
典型症状：PBNO 临床上主要表现为下尿路症状 (LUTS)，包括储尿期症状和排尿期症状，如尿频、排尿困难、尿不尽、排尿时间延长等 [2]。
-
典型体征：PBNO 查体一般无特殊体征。
-
辅助检查：PBNO 的诊断主要依靠尿流动力学检查，尤其是影像尿动力学检查。典型的尿动力学表现为正常或偏高的逼尿肌收缩，而尿流率低下 [2]。膀胱尿道镜检查可评估膀胱颈解剖情况和排除尿道狭窄。
治疗
PBNO 一旦确诊即应积极治疗。对于症状较轻、病史较短者，可先试用口服 α1-受体阻滞剂保守治疗，功能性梗阻患者症状多能迅速缓解 [4]。
国内一项研究表明，α1A 受体和 α1D 受体在膀胱颈的过度表达和兴奋是引起 PBNO 患者排尿困难的主要原因 [5]。
因此，对于这部分功能性梗阻患者，口服 α1-受体阻滞剂多能迅速缓解排尿症状。而对于症状较重、保守治疗无效的患者，应积极手术治疗，常用的手术方式有经尿道膀胱颈电切术和经尿道膀胱颈切开术 [4]。
BPH 所致 BPO 是男性 BOO 最常见的原因
引起男性 BOO 的常见疾病有 BPH、功能性膀胱颈梗阻、膀胱颈挛缩等。其中，BPH 是引起男性 BOO 最常见的疾病。
BPH 使前列腺体积增大，后尿道延长、受压变形、狭窄和尿道阻力增加，从而形成 BPO。此时尿流动力学检查即可表现为 BOO。
诊断
典型症状：BPH 的典型症状几乎涵盖了所有 LUTS，包括储尿期症状（如尿频、尿急、尿失禁、夜尿增多等）、排尿期症状（如排尿困难、排尿踌躇等）、排尿后症状（如尿不尽、尿后滴沥等） [6]。
国际前列腺症状评分 (IPSS) 可以把 BPH 患者的 LUTS 分为轻度（0-7 分）、中度（8-19 分）和重度（20-35 分）。
表1 国际前列腺症状评分（IPSS）
典型体征：BPH 患者直肠指诊可发现前列腺体积增大，表面光滑、质韧、有弹性，中央沟变浅或消失。
辅助检查：B 超检查可准确测定 BPH 患者前列腺体积、突入膀胱程度、残余尿量等。尿流动力学检查可明确 BOO 存在。此外，尿常规可用于排除尿路感染，PSA 可用于筛查前列腺癌，膀胱镜检查可用于排除尿道狭窄等解剖异常。
治疗
BPH 的治疗包括观察等待、药物治疗和手术治疗。
表 2《2014 版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》的推荐治疗 [6]
药物治疗：
α1-受体阻滞剂和 5α-还原酶抑制剂是 BPH 常见的两种治疗药物。相对于 5α-还原酶抑制剂，α1-受体阻滞剂起效更快，服药后数小时至数天即可改善症状 [6]。α1-受体阻滞剂可以通过阻滞分布在前列腺和膀胱颈部平滑肌的 α1 肾上腺素受体，松弛平滑肌，从而迅速缓解 BOO，改善 BPH 患者排尿症状。
现有的用于治疗 BPH 的 α1-受体阻滞剂种类繁多，在足够治疗剂量下它们的总体疗效相当 [7]。
一项 Meta 分析表明，与安慰剂相比，各种 α1-受体阻滞剂可显著改善 BPH 患者症状，使症状评分平均改善 30%～40%、最大尿流率提高 16%～25% [8]。因此，国内外各大指南均推荐 α1-受体阻滞剂用于治疗中-重度 LUTS 的 BPH 患者 [6,10]。
α1-受体阻滞剂的常见副作用包括头晕、头痛、乏力困倦、体位性低血压、异常射精等 [6]。其中，体位性低血压常发生于老年、合并心脑血管疾病或同时服用血管活性药物的患者中。
一项大型回顾性队列研究表明，α1-受体阻滞剂所致的体位性低血压可能增加 BPH 患者跌倒和发生骨折的风险 [9]。因此，应高度重视 α1-受体阻滞剂所致的体位性低血压问题。
与其他 α1-受体阻滞剂可显著增加血管相关事件风险不同，赛洛多辛体位性低血压的发生率与安慰剂相当 [10,11]。
一项来自欧洲的大型临床随机对照试验发现，赛洛多辛对 BPH 患者卧位血压、心率的改变与安慰剂组相比无显著差异（表 3）；而在后续的直立试验中，并没有患者因为赛洛多辛出现显著的血压下降解 [11]。
相对于其他 α1-受体阻滞剂，赛洛多辛治疗 BPH 心血管耐受性更好，可能是老年、合并心脑血管疾病或同时服用血管活性药物患者的更好选择。
表 3 赛洛多辛、坦索罗辛以及安慰剂对 BPH 患者卧位血压、心率的影响 [11]
总结
总而言之，BOO 是一组由不同病因，不同发病机制的病变所致的综合症状群，LUTS 是其最常见的临床表现。尽管临床症状相似，但男女 BOO 疾病的诊疗并不完全相同。
其中，α1-受体阻滞剂既可以治疗女性 PBNO，又可以治疗 BPH。体位性低血压是 α1-受体阻滞剂的常见副作用，可显著增加患者跌倒和发生骨折的风险。
为了减少体位性低血压的发生，治疗前应充分考虑患者的年龄、合并症以及其它正在服用的药物等因素，选择合适的 α1-受体阻滞剂。同时，可以通过睡前服药，缓慢起身等措施来预防体位性低血压的发生。
参考文献
1.那彦群, 郭振华. 实用泌尿外科学[M]. 2009.
2.周云晓, 沈周俊. 女性膀胱出口梗阻的发病机理研究进展[J]. 国际泌尿系统杂志, 2004, 24(3):318-321.
3.宋希双, 叶林. 女性膀胱出口梗阻的研究进展[J]. 中华泌尿外科杂志, 2010, 31(5):357-359.
4.戴轶. 女性原发性膀胱颈梗阻诊疗探讨[J]. 临床泌尿外科杂志, v.25;No.195(03):209-212.
5.刘铁柱. 原发性膀胱颈梗阻膀胱颈组织α受体及β受体表达的研究[J]. 海南医学院学报, 2015, 21(4):449-452.
6.那彦群, 叶章群, 孙颖浩, 等. 中国泌尿外科疾病诊断治疗指南[M]. 2013.
7.Djavan B , Chapple C , Milani S , et al. State of the art on the efficacy and tolerability of alpha1-adrenoceptor antagonists in patients with lower urinary tract symptoms suggestive of benign prostatic hyperplasia[J]. Urology, 2004, 64(6):0-1088.
8.Djavan B . A meta-analysis on the efficacy and tolerability of α_1-adrenoceptor antagonists in patients with lower urinary tract symptoms suggestive of benign prostatic obstruction[J]. Eur. Urol. 1999, 36.
9.Welk B , Mcarthur E , Fraser L A , et al. The risk of fall and fracture with the initiation of a prostate-selective α antagonist: a population based cohort study[J]. BMJ, 2015:h5398.
10.European Association of Urology Guidelines 2018.
11.Chapple C . Silodosin therapy for lower urinary tract symptoms in men with suspected benign prostatic hyperplasia : results of an international, randomized, double-blind, placebo- and active-controlled clinical trial performed in Europe[J]. European Urology, 2011, 60(2):e11-e11.