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很多人都有过发烧的经历，有的是低烧，有的是高烧，有的上午刚退烧下午又烧起来，有的可能很长时间都没有退烧。面对医生时，患者可能会问——一个「简单」发烧，你怎么治不好呢？
发烧是发热的俗称，是一种临床最常见的症状之一。引起发热的原因有很多，临床上将暂时无法明确病因的发热称作发热待查。发热待查是一个复杂的临床问题，涉及多学科的诊疗知识，是临床疑难疾病诊治中的难点。
「fever of unknown origin」
统称发热待查
1962 年我国文献中首次出现「发热待查」这一概念，后出现「不明原因发热」、「发热待诊」等诸多表述。随着相关表述的统一，我国《发热待查诊治专家共识（2017 版）》建议统一将「fever of unknown origin」命名为发热待查 [1]。该指南结合国内外相关文献和临床研究，将发热待查分为经典型发热待查、住院患者的发热待查、粒细胞缺乏患者的发热待查和 HIV 感染者的发热待查 4 类 [1]。
引起经典型发热待查的病因超过 200 种，可以归纳为以下 4 类：感染性疾病、肿瘤性疾病、非感染性炎症性疾病、其他疾病。
今天我们主要围绕发热待查中的感染性疾病展开，谈谈发热待查该如何进行抗感染治疗。
感染性疾病最常见
细菌感染占多数
长期以来，感染性疾病一直是引起发热待查的最常见、最重要的原因，占所有病因的 40%～70% [2-5]。其中以细菌感染占多数，病毒次之。
临床上常见的引起发热的感染性疾病包括：结核病、伤寒与副伤寒、感染性心内膜炎、败血症、布鲁菌病、腹腔内脓肿、胆道感染、泌尿生殖道感染、其他感染（螺旋体、立克次体、衣原体）等。
表 1 常见感染性疾病病原体 [5]
基于临床病原学证据的抗菌药物使用
诊断性治疗
即临床怀疑一些特定的疾病（疟疾、结核等）但缺乏证据时，在不影响进一步检查的情况下，可进行诊断性治疗从而根据所得疗效做出临床诊断。必须强调的是，诊断性治疗应选用特异性强、疗效确切及安全性大的药物，剂量应充足并完成整个疗程，无特殊原因不得随意更换治疗药物 [1]。
目前在临床实践中，发热待查治疗存在滥用抗菌药物的现象，这造成病原学检查阳性率下降、药物不良反应增加、耐药菌的产生以及二重感染等情况，影响发热待查病因的诊断。因此，《发热待查诊治专家共识（2017 版）》建议 [1]：抗感染药物的应用不应作为常规诊断性治疗的手段。
针对经典型发热待查患者，抗菌药物的使用应严格基于临床病原学证据。在不能获取病原学证据但临床高度怀疑感染的情况下，临床医师需分析可能的感染部位，并进行经验性的病原学判断，严格把握抗菌药物的使用指征。经验性抗感染治疗应在必要的实验室检查和各种培养标本采取后，根据临床初步诊断进行 [1]。
抗菌药物的选用原则上应根据致病菌种类及致病菌对抗菌药物敏感或耐药的情况，即细菌药物敏感实验的结果而定。各种抗菌药物的药效学（抗菌谱及抗菌活性）和人体药代动力学（吸收、分布、代谢和排出过程）特点不同，各有不同的临床适应证。
表 2 常见感染性疾病的抗菌药物选用 [5]
相关研究表明
在引起发热待查的多种具体病因中, 伤寒所占比例约为 10.4 % [3]。伤寒在临床上表现多不典型，相对缓脉与典型玫瑰疹少见，加之早期不规则用药，造成细菌培养阳性率低，致使诊断较困难。
国家卫生健康委员会《抗菌药物临床应用指导原则（2015 版）》中推荐氟喹诺酮类抗生素为治疗伤寒副伤寒的首选药物 [5]。国外文献报道也推荐使用氟喹诺酮类抗生素治疗简单及严重的伤寒 [6]。该案例根据药敏结果，使用敏感的喹诺酮类抗生素进行治疗，治疗效果良好。
经典案例 [7]
女性，40 岁，因高热六天为主诉入院。患者六天前无明显诱因出现高热、寒战以及头痛症状，最高达 40.9℃。当地医院行抗感染治疗（具体药物不详），后症状未见好转。遂就感染科门诊，以「急性发热」收入院。
入院询问病史，患者 2 周前到东南亚旅行，旅行期间出现发热伴腹泻，持续一天自行好转，未重视。体格检查：体温 39.7 ℃，脉搏 78 次/min，呼吸 20 次/min，血压 94/65 mmHg；左侧锁骨下可扪及淋巴结 1 枚，质软，活动性好。入院急查血常规、血培养，并完善相关检查。细菌培养鉴定结果：沙门菌；药物敏感试验提示对常用抗感染药物均敏感。
根据药物敏感试验结果，采用左氧氟沙星联合头孢曲松治疗。治疗一天后，患者体温平稳，后体温未反复。复查血常规等，均好转。治疗一周后复查血培养，为阴性。患者出院，口服左氧氟沙星两周后停药。出院一月后随访，体温未反复，无其他不适。
临床上常用的氟喹诺酮类抗生素包括左氧氟沙星、诺氟沙星、氧氟沙星等。其中左氧氟沙星、莫西沙星对肺炎链球菌、A 组溶血性链球菌等革兰阳性球菌、衣原体属、支原体属、军团菌等细胞内病原或厌氧菌的作用强 [8]。
总之，临床医师在对发热待查患者进行抗感染治疗时，需根据各种抗菌药物的特点，如致病菌、感染部位、感染严重程度等，制定相应的抗菌药物方案，方案应包括抗菌药物的品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程以及是否联合用药等。此外，由于不同地区抗菌药物耐药性不同，应根据药敏实验的结果决定选择合适的抗菌药物。
参考文献
1.《中华传染病杂志》编辑委员会.发热待查诊治专家共识[J].中华传染病杂志,2017,35(11):641-655.
2.Mir T, Nabi DG, Nabi KA, et al. Clinical profile of classical Fever of unknown origin(FUO) [J]. Caspian J Intern Med,2014,5:35-39.
3.徐蒙,马安林,袁立超.发热待查1854例临床分析[J].中华实验和临床感染病杂志(电子版),2009,3(04):421-425.
4.陈岩.以发热待查为主要表现的临床传染病分析[J].中国实用医药,2018,13(20):88-90.
5.中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）[Z].2015-08-27.
6.Bhutta ZA. Current concepts in the diagnosis and treatment of typhoid fever[J]. BMJ. 2006,333(7558): 78–82.
7.钱奕亦,朱逸敏,马逸珉, 等.分子检测快速诊断伤寒沙门菌血流感染一例[J].中华传染病杂志,2018,36(1):48-49.
8.World Health Organization. WHO treatment guidelines for multidrug-andrifampicin-resistant tuberculosis[R] . Geneva: WHO,2018.