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反复发作性尿路感染（rUTI）是指在过去 6 个月内发生了 ≥ 2 次尿路感染，或在过去 1 年内发生了 ≥ 3 次尿路感染，包括上尿路感染、下尿路感染、单纯性尿路感染以及复杂性尿路感染 [1]。rUTI 好发于成年女性，因其常反反复复，治疗颇具挑战性。
今天，就让我们一起来看看成年女性 rUTI 究竟该如何治疗。
rUTI可分为两种类型
复发：指在尿路感染痊愈后 2 周之内再次出现同一种细菌感染 [2]。
重新感染：是指在尿路感染痊愈后的 2 周之后再次出现相同致病菌的感染，或尿路感染痊愈后任何时间出现新的致病菌感染 [2]。
rUTI 是成年女性的常见病
近 30% 的女性在 24 岁以前就会出现需要抗生素治疗的症状性尿路感染，几乎一半的女性在有生之年都会经历尿路感染 [3]。
发生初次尿路感染后，30%～40% 的女性患者会出现 rUTI；如果在 6 个月内发生了 2 次尿路感染，50% 的女性患者会发生第 3 次尿路感染 [4]。
近期一项美国的大型流行病学研究显示，成年女性 rUTI 的总发病率约为 102/10 万人年，其中 18～34 岁、55～66 岁两个年龄段发病率最高 [5]。
大肠埃希菌是成年女性 rUTI 的最常见致病菌
rUTI 的致病菌谱与偶发尿路感染相同。大肠埃希菌是最常见的致病菌，占总致病菌的 66%，其次还包括肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌、粪肠球菌等。尽管大肠埃希菌是最常见的致病菌，但其它致病菌以及耐药菌所致 rUTI 的比例也在逐渐增加，临床医生应引起高度重视 [4,6,7]。
大肠埃希菌具有多种菌株和毒力因子，目前尿路致病性大肠埃希菌（UPEC）引起 rUTI 的机制研究比较透彻。UPEC 具有尿路上皮附着的特性，可以在膀胱内定植。定植后的 UPEC 可形成细胞内菌落，其作用类似于生物膜，从而允许细菌在静止的细胞内持续存在，成为反复感染的细菌来源 [4]。除此之外，一些危险因素也可以诱发成年女性 rUTI 的发作（见表 1）。
表1：不同年龄段成年女性 rUTI 的危险因素 [1]
尿培养是成年女性 rUTI 诊断的主要依据
尽管偶发尿路感染患者可以不用严格评估就开始经验性抗生素治疗，但对于成年女性 rUTI 患者应该在治疗前进行尿培养和药敏试验。
2018 年 EAU 指南强烈推荐通过尿培养诊断 rUTI [1]。由于非大肠埃希菌致病菌以及耐药菌更可能与女性 rUTI 的急性发作相关，尿培养和药敏试验不仅能够明确诊断，还可以指导后续的抗生素治疗。
目前，尿培养阳性的标准尚未统一，我国指南推荐清洁中段尿培养细菌数 ≥ 105CFU/ml 为尿培养阳性 [2]。
成年女性 rUTI 的抗感染治疗
不伴复杂因素的成年女性 rUTI 急性发作期治疗
急性膀胱炎：
这类患者的治疗同急性单纯性膀胱炎，包括对症治疗和抗生素治疗。治疗前需完善尿培养及药敏试验，一旦获得药敏试验结果，及时根据结果调整抗生素治疗方案。其中，抗生素治疗分为医生指导的抗生素治疗和患者自我抗生素治疗。
2018 年美国妇科泌尿协会（AUGS）指南推荐呋喃妥因、磷霉素、复方新诺明作为不伴复杂因素的成年女性 rUTI 急性发作期（急性膀胱炎）的一线治疗抗生素染 [4] (见表 2)。
若因过敏反应、患者不耐受、细菌耐药等情况导致无法使用一线抗生素，可选择 β-内酰胺类抗生素和喹诺酮类抗生素作为二线治疗抗生素 [4]。3 天的喹诺酮类抗生素治疗方案非常有效，一项 Cochrane 系统评价表明，喹诺酮类抗生素治疗急性单纯性下尿路感染比 β-内酰胺类抗生素更有效 [8]。
对于不适合或不想长期抗生素预防的患者，若其具备准确识别尿路感染症状的能力，可选择自我抗生素治疗。对于这部分患者，推荐使用呋喃妥因、磷霉素、复方新诺明治疗 [4]。若治疗 48 小时后症状无缓解，患者应及时前往医院就诊 [2]。
表2 不伴复杂因素的成年女性rUTI急性发作期（急性膀胱炎）抗生素治疗推荐 [4]
急性肾炎肾炎：
2018 年 AUGS 指南推荐环丙沙星、左氧氟沙星作为不伴复杂因素的成年女性 rUTI 急性发作期（急性肾盂肾炎）的首选口服和静脉用经验性治疗抗生素 [4] (见表 3)。治疗前需完善尿培养及药敏试验，一旦获得药敏试验结果，及时根据结果调整抗生素治疗方案。
表 3 不伴复杂因素的成年女性 rUTI 急性发作期（急性肾盂肾炎）抗生素治疗推荐 [4]
伴有复杂因素的成年女性 rUTI 急性发作期治疗
成年女性 rUTI 若伴有复杂因素，如异常的泌尿生殖道解剖、免疫抑制、长期导尿等，应对其诊断和治疗高度警惕，因为这部分患者的致病菌更可能为多重耐药菌。一旦开始经验性抗生素治疗，应在获得尿培养和药敏试验结果后及时在评估疗效。
2018 年 AUGS 指南推荐喹诺酮类（如环丙沙星和左氧氟沙星）、氨基青霉素+β-内酰胺抑制剂、3a 代头孢（静脉用）、氨基糖苷类抗生素用于伴复杂因素的成年女性 rUTI 急性发作期初始治疗 [4]（见表 4）。
表 4 伴复杂因素的成年女性 rUTI 急性发作期抗生素治疗推荐 [4]
成年女性 rUTI 发作间歇期的预防
预防性治疗：
对于伴有复杂因素的成人女性 rUTI 患者，不建议预防性应用抗生素防止尿路感染复发。而针对不伴复杂因素反复发作的患者，可在发作间歇期给予预防性治疗，以减少复发。在进行预防性治疗前应确保现有感染已经治愈，即获得阴性的尿培养结果，一般在根治性抗生素治疗 1～2 周后开始 [2]。
预防性治疗有两种方案，一是低剂量长疗程抑菌疗法，二是性交后单剂疗法。性交后单剂疗法仅适用于与性交相关的成人女性 rUTI，患者只需在性交后即刻口服单剂抗生素 [4]。低剂量长疗程抑菌疗法多采用较小剂量的抗生素长期服用，疗程一般为 6 月～2 年。抗生素推荐详见表 5。
表 5 成年女性 rUTI 发作间歇期预防性治疗推荐 [4]
其他预防措施：
行为治疗可能减少成年女性 rUTI 复发的风险 [1]，因此可在抗生素预防的同时进行行为治疗。行为治疗包括勤排尿、性交后排尿、大便后从前向后擦拭、避免阴道冲洗等等 [4]。
此外，对于绝经后女性 rUTI 患者，推荐使用阴道雌激素替代治疗以预防复发 [1]。对于有条件的地区，可通过免疫预防（如 OM-89）以减少成年女性 rUTI 的复发 [1]。对于伴有复杂因素的成年女性 rUTI 患者，发作间歇期应尽可能去除复杂因素，预防感染复发。
总结
成年女性 rUTI 反反复复，尿培养是其主要诊断依据。在获得尿培养和药敏试验结果前，可以经验性选择抗生素治疗。对于不伴复杂因素的成年女性 rUTI，急性发作期治疗基本同急性单纯性尿路感染。
而对于伴有复杂因素的成年女性 rUTI，急性发作期初始治疗多以喹诺酮类、氨基青霉素+β-内酰胺抑制剂、3 代头孢（静脉用）、氨基糖苷类抗生素为主。
发作间歇期预防是成年女性 rUTI 治疗的重要部分，主要预防措施包括预防性治疗、行为治疗、阴道雌激素替代治疗以及免疫预防等。
参考文献
1.European Association of Urology Guidelines 2018.
2.中国女医师协会肾脏病与血液净化专委会. 中国女性尿路感染诊疗专家共识[J]. 中华医学杂志, 2017, 97(36):2827.
3.Bultitude M F. Campbell-Walsh Urology Tenth Edition[J]. Bju International, 2012, 109(3):E10-E10.
4.Brubaker L , Carberry C , Nardos R , et al. American Urogynecologic Society Best-Practice Statement: Recurrent Urinary Tract Infection in Adult Women[J]. Female pelvic medicine & reconstructive surgery, 2018, 24(5):321.
5.Suskind A M , Saigal C S , Hanley J M , et al. Incidence and Management of Uncomplicated Recurrent Urinary Tract Infections in a National Sample of Women in the United States[J]. Urology, 2016:S0090429516000856.
6.Gupta K , Trautner B W . Diagnosis and management of recurrent urinary tract infections in non-pregnant women[J]. BMJ, 2013, 346(may29 4):f3140-f3140.
7.Amna M A , Chazan B , Raz R , et al. Risk factors for non-Escherichia colicommunity-acquired bacteriuria[J]. Infection, 2013, 41(2):473-477.
8.Zalmanovici T A , Green H , Paul M , et al. Antimicrobial agents for treating acute uncomplicated urinary tract infection in women[J]. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2010, 10(10):CD007182.