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急性阑尾炎是发病率较高的急腹症之一 [1]。阑尾为一细长的管道，仅一端与盲肠相通，容易梗阻，此为急性阑尾炎常见的病因。此外，阑尾炎的发生还与黏膜受损、细菌感染、血供障碍和遗传等多种因素有关 [2]。急性阑尾炎若不及时治疗，会发生穿孔形成急性腹膜炎或阑尾周围脓肿，危及病人生命。
目前外科手术已成为急性阑尾炎的有效治疗手段，但患者接受手术治疗之后容易发生感染，对治疗效果产生不利影响，不利于切口尽快愈合。
既往临床回顾性分析表明，围手术期的抗菌药物治疗是内科治疗的关键一环，是提高手术治疗的安全性以及有效性的有效手段 [3-5]。抗菌药物的正确、合理地使用对降低术后感染显得尤为重要。
那么，抗生素到底应该如何使用呢？手术前应预防使用抗生素吗？术后抗生素应该继续使用吗？究竟应该使用哪些抗生素，其治疗持续时间需多久？
下面，将对这些问题一一解答。
围手术期，抗菌药物伺机而动
在急性阑尾炎围手术期，以下三种情况通常需要用到抗菌药物。
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1 |
复杂性阑尾炎术前治疗：当阑尾炎发生局部穿孔，或阑尾周围形成脓肿时，就形成复杂性阑尾炎 [1]。有 Meta 分析显示针对这类复杂性阑尾炎，使用抗生素等保守治疗比急诊手术更具优势，可减少总体并发症如伤口感染、腹腔脓肿等，待炎症控制后再行阑尾切除术更有利于治疗。这是因为在炎症反应较严重时选择手术可能会刺激原有炎症反应的再次兴奋，引起炎症介质的串联激活，从而使炎症反应加重，加重病人的病情，不利于病人的治疗与恢复 [1，6-7]。 |
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2 |
手术前的预防性用药：阑尾切除术切口感染率较高，因此应预防性应用抗生素 [1]。阑尾单纯切除术为Ⅱ类（清洁-污染）切口，急性化脓性阑尾炎合并穿孔手术为Ⅲ类（污染）切口。《围手术期预防应用抗菌药物指南》指出，Ⅱ类切口及部分Ⅲ类切口手术（包括胃肠道的手术）应预防性应用抗生素，以减少手术部位的感染 [8]。 |
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3 |
术后并发症治疗：腹腔感染是阑尾切除术后常见且严重的并发症，是患者再次入院的主要原因 [9]。腹腔感染的治疗中，合理的抗菌药物治疗对疾病的预后至关重要。腹腔感染如果不及时治疗，可能会引起严重后果，如感染性休克、多器官功能衰竭等。因此，一旦发现病人出现腹腔感染，应立即开展抗菌治疗。 |
综上所述，在急性阑尾炎围手术期正确、合理地应用抗生素，是急性阑尾炎治疗中关键的一环，直接影响了疾病的预后。一项荟萃分析显示，术前给予广谱抗生素可有效减少伤口感染和脓肿的形成 [10]。另一项纳入 9576 名患者的研究表明，抗生素对预防阑尾切除术伤口感染和患者腹腔脓肿优于安慰剂 [11]。
那么对于急性阑尾炎的围手术期抗菌药物治疗，权威指南是如何推荐的呢？2015 年世界急诊外科学会 (WSES) 在其「急性阑尾炎的诊断和治疗指南」中推荐：急性阑尾炎患者术前推荐使用广谱抗生素；对于无并发症的阑尾炎患者，术后不推荐使用抗生素；对于复杂的急性阑尾炎患者，术后推荐使用广谱抗生素 [10]。
此外，术后出现腹腔感染等并发症时也需抗菌药物治疗 [12]。由此可以看出，抗生素的使用对于阑尾炎围手术期十分重要，几乎贯穿阑尾炎围手术期的整个流程，只有对于无并发症的阑尾炎患者，指南未推荐术后使用抗生素 [10]。
抗菌药物选择和疗程设定
在急性阑尾炎的围手术期，抗生素的使用对疾病的预后起着至关重要的作用。那么抗生素应该如何选择？疗程又应如何设定？
在预防性用药方面，急性阑尾炎属于感染性疾病，主要感染病原菌是革兰阴性杆菌，故预防性抗菌素多使用第二代头孢菌素如头孢呋辛，或第三代头孢菌素如头孢噻肟、头孢曲松，不宜选用第一代头孢菌素作为预防性用药。由于急性阑尾炎常合并厌氧菌感染，故要在这些抗菌药物基础上联用针对厌氧菌的甲硝唑。
给药的时机也非常关键，应在切开皮肤前 30 分钟（麻醉诱导时）经静脉给药，30 分钟内滴完，血清和组织内抗菌药物有效浓度覆盖手术全过程。由于常用的头孢菌素血清半衰期为 1～2 小时，因此，如手术延长到 3 小时以上，或失血量超过 1500 ml，应补充一个药物剂量，必要时还要用第三次 [8]。
在治疗用药方面，急性阑尾炎多为多种细菌的混合感染，大肠杆菌为最常见的致病菌，其次克雷伯杆菌、假单胞菌属、肠杆菌属、链球菌属等也较为常见 [1]。治疗过程中，可通过对感染程度的判断先进行经验性治疗，待药敏试验结果出来后再调整抗菌药物 [1，12]。
患者感染的程度不同，经验性治疗选用的抗菌药物也有所差别：
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1 |
轻中度感染患者，经验治疗可应用抗革兰阴性专性厌氧杆菌的药物，如可单用氨苄西林/舒巴坦、厄他培南、莫西沙星，或联合应用头孢唑啉、头孢呋辛、左氧氟沙星治疗 [1]。 |
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2 |
重度感染患者，致病菌多为耐药菌株，适宜应用兼性抗需氧菌和革兰阴性菌活性都较强的广谱抗生素，如美罗培南、哌拉西林/他唑巴坦，或者联合甲硝唑及第三、四代头孢、环丙沙星或氨曲南 [1]。 |
在选择抗生素时，也应注意患者对所选择的抗生素是否过敏，治疗时应避开会引起患者发生过敏反应的抗生素。
在抗菌药物的使用疗程方面，单纯性阑尾炎在术后 24 h 后即可停用；化脓性阑尾炎的抗生素治疗一般不超过术后 72 h [13-15]。2015 年世界急诊外科学会 (WSES) 的相关指南认为，虽然停用抗生素治疗应根据临床和实验室标准，但对于成人患者来说，3～5 天的抗菌药物治疗足以治疗复杂性急性阑尾炎 [10]。
一项纳入 518 例复杂腹腔感染患者的随机试验表明，在清除感染病灶后，固定时间的抗生素治疗（大约 4 天）的治疗结果与持续应用到生理异常消失的长疗程抗生素治疗（大约 8 天）的结果相似 [16]。因此，在无其他危险因素的影响时，固定时间疗程给予抗生素治疗即可，无需长疗程使用。
总结
急性阑尾炎常见的外科急腹症之一。在围手术期，恰当的抗菌药物治疗很关键，可以有效地减轻病人的感染症状，降低病人发生术后感染的风险，有利于病人更好地恢复。正确地应用抗生素，对病人的治疗有重要意义。