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近年来，常根据感染获得场所的不同，将肺炎分为「医院获得性肺炎（HAP)」和「社区获得性肺炎（CAP)」两大类，这种分类方法能够指导抗生素的经验性选用和对预后的评估，在临床上较广泛的使用。
那二者在发病环境、病原学特点、病情评估方法上有何不同点？而这些不同点，对于疾病的治疗，又有何影响呢?
一
HAP 和 CAP 发病场所不同
HAP 的定义
指患者住院期间没有接受有创机械通气、未处于病原感染的潜伏期，而于入院 48 h 后新发生的肺炎 [1]。
CAP 的定义
指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎 [2]。
二
HAP 和 CAP 病原菌分布不同
医院获得性肺炎（HAP）
常见的病原菌多为革兰氏阴性菌，如鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌等 [1]。
中国九个城市成人医院获得性肺炎微生物学与临床特点调查显示，HAP 患者病原体中，首位是鲍曼不动杆菌，占 30.0%，其次为铜绿假单胞菌 (22.0%) [1]。
社区获得性肺炎（CAP）
常见的病原菌包括肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌等革兰氏阳性菌、肺炎支原体/衣原体等 [2]。
流行病学调查结果显示，肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人 CAP 的常见致病原，铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌则少见 [4,5]。
三
HAP 和 CAP 经验性治疗策略不同
HAP、CAP各自病情严重程度的
评估系统和意义
• 医院获得性肺炎（HAP）
常用的评分系统有序贯器官衰竭（sequential organ failure assessment，SOFA）评分及急性生理与慢性健康（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE）Ⅱ评分等。 医院获得性肺炎（HAP）根据患者病情严重程度分为非危重和危重患者，这对经验性选择抗菌药物和判断预后有重要意义 [1]。
• 社区获得性肺炎（CAP）
常用的评分系统有 CURB-65、CRB-65 和肺炎严重指数（Pneumonia Severity Index，PSI）等。患者的病情严重程度一般分为低危、中危、高危（极高危）等。不同等级不仅是经验性抗感染药物和辅助支持治疗选择的依据，更是治疗场所确定的重要判断标准 [2]。
依据病情严重程度评估结果
诊治方向不同
• 医院获得性肺炎（HAP）
患者病情严重程度结果确定后需识别 MDR 危险因素，尤其对非危重级别的患者需再评估 MDR 菌感染风险。
① 前 90 天内曾静脉使用过抗菌药物是 HAP 证据充分的耐药危险因素。
② 有 MDR 菌感染或定植史、反复或长期住院病史、入住 ICU、存在肺结构性肺病、重度肺功能减退、接受糖皮质激素/免疫抑制剂治疗/存在免疫功能障碍、在耐药菌高发的医疗机构住院、皮肤黏膜破坏（气管插管等）是 HAP 可能的耐药危险因素 [1]。
• 社区获得性肺炎（CAP）
依据患者病情严重程度评估结果首先需选择合适的治疗场所。通常建议使用 CURB-65 评分作为判断 CAP 患者是否需要住院治疗的标准，评分 0～1 分：原则上门诊治疗即可；2 分：建议住院或在严格随访下的院外治疗；3～5 分：应住院治疗 [2]。
初始经验治疗方案中
喹诺酮类用药目的不同
• 医院获得性肺炎（HAP）
MDR 高风险或危重的 HAP 患者选择抗菌药时，需覆盖铜绿假单胞菌等多药耐药菌，具有较好的抗铜绿假单胞菌的左氧氟沙星和环丙沙星可与其他抗假单胞菌药物联用覆盖铜绿假单胞菌 [6]。
2012CHINET 细菌耐药性检测结果显示，铜绿假单胞菌对环丙沙星和左氧沙星的敏感度分别为 75.2% 和 72.5% [7]。
• 社区获得性肺炎（CAP）
① 应用呼吸喹诺酮类（左氧氟沙星、莫西沙星等）单药即可同时覆盖 CAP 常见的致病原，左氧氟沙星、莫西沙星均对肺炎链球菌、流感嗜血杆菌有较高的敏感度。
② 对非典型病原体的体外抗菌活性不弱于大环内酯类抗生素。
③ 同时呼吸喹诺酮具有适宜 CAP 治疗的药代动力学特点，半衰期长，抗菌作用呈浓度依赖性，每日 1 次给药即可获得理想的疗效，患者依从性好，方便轻中症 CAP 患者门诊治疗，也便于序贯性治疗的进行 [6]。
一项 Meta 分析结果显示非 ICU 住院患者 CAP 治疗方案中单用呼吸喹诺酮与β-内酰胺类联用大环内酯类疗效相当，但呼吸喹诺酮类不良反应较少，相对安全性更好 [8]。
对初始治疗疗效
评估结果的处理不同
• 医院获得性肺炎（HAP）
经验性治疗 48～72 h 应进行疗效评估，若获得明确的病原学结果，则转为目标治疗或降阶梯治疗 (由联合治疗转为单药治疗；
或由广谱抗菌药物转为窄谱抗菌药物)；若治疗无效且病原学不明，则需进一步进行病原学检查并重新评估病原学，调整治疗药物 [1]。
• 社区获得性肺炎（CAP）
在初始治疗后 72 h 对病情进行评价，经初始治疗后症状明显改善者可继续原有抗感染药物治疗；
对达到临床稳定且能接受口服药物治疗的患者，改用同类或抗菌谱相近、对致病菌敏感的口服制剂进行序贯治疗 [2]。
总结
医院获得性肺炎和社区获得性肺炎虽主要依据感染场所进行分类，但两者在病原学特点、患者病情严重程度评估系统、治疗思路、用药目的等方面均有所不同，这些特点有助于临床医生更有针对性的启动初始经验性治疗，更好地进行后续的目标/降阶梯治疗或用药方案调整。