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泌尿科的临床工作中，总是能遇到五花八门的良性前列腺增生（BPH）患者。尽管α1-受体阻滞剂可以通过阻滞分布在前列腺和膀胱颈部平滑肌表面的 α1-受体，松弛平滑肌，从而迅速解除 BPH 患者的动力性梗阻，改善 LUTS [1]。但只知道单纯应用 α1-受体阻滞剂还远远不够，对于某些特定的 BPH 患者，或许以 α1-受体阻滞剂为主的联合治疗效果才是更佳选择。
BPH 导致 LUTS 的
三大致病因素
BPH 是泌尿外科最常见的疾病之一 [2]，LUTS 是其主要临床表现之一 [1]。BHP 引起 LUTS 包含了以下三种因素。
1
机械性梗阻。BPH 时前列腺体积增大，增大的前列腺挤压后尿道，前列腺部尿道伸长、变窄、排尿阻力增大，部分增生腺体还可以突入膀胱，从而造成膀胱出口梗阻 [2]。
2
动力性梗阻。前列腺、膀胱颈附近平滑肌含有丰富 α-受体，尤其是 α1-受体 [1]。BPH 时，α-受体量增加，活性增强，使前列腺、膀胱颈附近平滑肌张力增大。排尿时膀胱颈和后尿道阻力增大，从而造成动力性梗阻 [2]。
3
继发性膀胱功能障碍。当存在上述两种梗阻因素时，膀胱为了克服排尿阻力，膀胱逼尿肌会代偿性增生。增生的膀胱逼尿肌可以发生不稳定逼尿肌收缩，出现尿频、尿急等下尿路症状 [3]。若梗阻长期不能解除，膀胱逼尿肌最终失去代偿，出现尿潴留等相关并发症 [2]。
图 1 BPH 时后尿道延长，前列腺组织突入膀胱，膀胱逼尿肌增生 [2]
α1-受体阻滞剂
解除梗阻的「急先锋」
α1-受体阻滞剂是治疗 BPH 的常用药物之一，其可以通过阻滞分布在前列腺和膀胱颈部平滑肌表面的 α1-受体，松弛平滑肌，从而达到缓解膀胱出口动力性梗阻的作用 [1]。目前用于治疗 BPH 的 α1-受体阻滞剂主要有多沙唑嗪、阿呋唑嗪、特拉唑嗪、坦索罗辛、赛洛多辛等。
一项中国的随机、双盲、安慰剂对照 III 期临床试验，共纳入了 516 例 BPH 患者，按照 2:1 的比例随机分为赛洛多辛组和安慰剂组，分别给予赛洛多辛（8 mg/d）和安慰剂治疗 12 周。
结果发现，仅治疗 1 周后，赛洛多辛组国际前列腺症状评分（IPSS 评分) 的改善就显著优于安慰剂组；治疗 12 周后，赛洛多辛组 IPSS 评分和生活质量评分（QOL 评分）的改善均显著优于安慰剂组（如图 2）。该研究表明，赛洛多辛治疗 BPH 起效快，能够显著改善 BPH 患者的自觉症状，提高患者生活质量 [4]。
图 2 赛洛多辛对 BPH 患者 IPSS 评分的改善显著优于安慰剂
除了改善主观自觉症状以外，α1-受体阻滞剂能否改善 BPH 患者的客观尿动力学参数呢？为此，有研究者进行了一项 Meta 分析。分析发现，各种α1-受体阻滞剂可使 BPH 患者膀胱出口梗阻指数（BOOI）平均减少 14.19，使最大尿流率逼尿肌压（PdetQmax）平均减少 11.39 cmH2O，使最大尿流率（Qmax）平均增加 2.27 ml/s。进一步亚组分析发现，赛洛多辛对 BPH 患者 BOOI 的改善最为明显，可使 BOOI 平均减少 30.45（如图 3）。这项 Meta 分析表明，α1-受体阻滞剂可以客观改善 BPH 患者的排尿功能 [5]。
图 3 α1-受体阻滞剂可以减少 BPH 患者的 BOOI [5]
α1-受体阻滞剂起效较快，服药后数小时至数天即可改善症状 [1]。因此，α1-受体阻滞剂作为缓解 BPH 动力性梗阻的「急先锋」，深受临床医生喜爱，广泛用于 BPH 的治疗。
此外，α1-受体阻滞剂还可以提高 BPH 患者急性尿潴留的拔管成功率 [6]。研究表明，BPH 急性尿潴留的患者，在留置导尿的同时口服 α1-受体阻滞剂 3～7 天，可以显著提高后续拔管成功率 [6]。鉴于 α1-受体阻滞剂治疗 BPH 疗效显著，在 2019 年 EAU 指南中，α1-受体阻滞剂被推荐用于治疗具有中-重度 LUTS 的 BPH 患者 [7]。
多机制联合用药，α1--受体阻滞剂
为BPH的治疗锦上添花
除了 α1-受体阻滞剂之外，BPH 的治疗药物还有 5α-还原酶抑制剂、M 受体拮抗剂、5 型磷酸二酯酶抑制剂（PED5I）、β3-受体激动剂等。其中，5α-还原酶抑制剂主要通过抑制体内睾酮向双氢睾酮的转变，进而降低前列腺内双氢睾酮的含量，达到缩小前列腺体积，缓解机械性梗阻，改善 LUTS 的目的 [1]。M-受体阻滞剂主要通过阻断 M 受体（主要是 M2 和 M3 受体），缓解逼尿肌过度收缩，降低膀胱敏感性，改善膀胱功能，从而改善 BPH 患者的储尿期症状 [1]。
α1-受体阻滞剂联合 5α-还原酶抑制剂
尽管 5α-还原酶抑制剂可以缩小前列腺体积，缓解 BPH 机械性梗阻，改善 LUTS 症状；但是 5α-还原酶抑制剂起效时间相对较慢，使用 6～12 个月后才可获得最大疗效 [1]。而 α1-受体阻滞剂起效快，可以迅速缓解 BPH 动力性梗阻。
因此，2019 年 EAU 指南指出，对于临床进展风险高（例如前列腺体积>40 ml）、具有中-重度 LUTS 的 BPH 患者，推荐给予 α1-受体阻滞剂联合 5α-还原酶抑制剂治疗 [7]。
α1-受体阻滞剂联合 M-受体拮抗剂
M-受体阻滞剂可以阻断膀胱逼尿肌的 M-受体，改善膀胱功能，从而改善 BPH 患者的储尿期症状。2019 年 EAU 指南指出，如果经单药治疗后 BPH 患者储尿期症状改善不明显，对于具有中-重度 LUTS 的 BPH 患者，推荐给予 α1-受体阻滞剂联合 M-受体拮抗剂治疗 [7]。
一项前瞻性随机对照研究，共纳入了 120 名既往接受过赛洛多辛治疗的 BPH 患者，随机分为非索罗定组和索利那新组，在原有赛洛多辛治疗的基础上分别增加非索罗定（4 mg/d）和索利那新（50 mg/d）治疗 12 周。结果发现，治疗 12 周后，两组患者的 IPSS 评分、膀胱过度活动症症状指数（OABSS）均得到了显著改善。此外，两组患者的储尿期功能均得到了显著改善，两组逼尿肌过度活动缓解率分别为 52.6% 和 28.9%。该研究表明，赛洛多辛联合 M-受体拮抗剂可以显著改善 BPH 患者的储尿期症状 [8]。
图 4 赛洛多辛联合非索罗定或索利那新均可显著改善 BPH 患者的储尿功能 [8]
总 结
BPH 所致的 LUTS 包含了多种致病机理，使得临床工作中 BPH 患者的病情多种多样。α1-受体阻滞剂单药治疗 BPH 疗效固然显著，但是对于某些特定的 BPH 患者，以α1-受体阻滞剂为主的联合治疗效果更佳。对于单药治疗后储尿期症状改善不明显的，具有中-重度 LUTS 的 BPH 患者，推荐给予 α1-受体阻滞剂联合 M-受体拮抗剂治疗。而对于临床进展风险高（例如前列腺体积>40 ml）、具有中-重度 LUTS 的 BPH 患者，推荐给予 α1-受体阻滞剂联合 5α-还原酶抑制剂治疗。
总之，不管是单药还是联合，选择合理的治疗方式才能为患者争取最大获益。